Fiisiopatologia Del Vomito

2.1 Fisiopatología Del Vómito

2.1 Fisiopatología Del Vómito

La fisiopatología del vómito secundario a quimioterapia comprende un complicado proceso de reacciones físico-químicas que aún hoy en día no están del todo aclaradas y comprendidas. Existen diversos modelos que tratan de explicar dicho proceso. Básicamente se sabe que existen una serie de mecanismos capaces de estimular el centro del vómito. Su localización se sitúa en el bulbo raquídeo, y es la vía final común donde se integran los distintos estímulos que provocan el vómito. En el área postrema (suelo del cuarto ventrículo) se haya la denominada zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) que con sus capilares fenestrados facilita el paso de la barrera hematoencefálica de diversas sustancias (quimioterápicos y metabolitos). Desde aquí se estimula directamente el centro del vómito. En estos procesos intervienen múltiples sustancias denominadas neurotransmisores, entre las que se encuentran principalmente la serotonina (5HT3), dopamina (D2), histamina (H1) y sustancia P (receptores NK1). Además existe un mecanismo periférico, a través de una serie de fibras aferentes tanto simpáticas como parasimpáticas, que estimulan al centro del vómito provenientes de otra áreas gatillo, y cuyos receptores se encuentran fundamentalmente en la mucosa gástrica e intestinal, faringe, vía biliar, vasos coronarios o peritoneo entre otros. Otros mecanismos no del todo bien conocidos son el derivado de la corteza cerebral (donde influye además el efecto psicológico), las alteraciones en el sistema del laberinto y los trastornos olfativos y del gusto que suelen conllevar los fármacos citotóxicos.

Fisiopatología o bases fisiológicas del vómito

El reflejo emético es básicamente un mecanismo de defensa contra la absorción de sustancias tóxicas ingeridas detectadas y dan lugar a la rápida expulsión del contenido gástrico; este reflejo tiene 2 fases, una fase de pre-eyección representada por las náuseas; donde se produce una disminución de la motilidad gástrica con pérdida del tono y fuerte contracción retrógrada que mueve el contenido gastrointestinal del duodeno hacia el estómago, y la fase de eyección, donde ocurren rítmicas arqueadas causadas por contracciones sincronizadas de los músculos respiratorios, las cuales culminan en la expulsión enérgica del contenido gástrico a través de la boca; el vómito.5

El centro del vómito es el responsable de la emésis, este es más un concepto funcional que anatómico ya que no ha sido localizado con precisión en alguna estructura nerviosa, y es más apropiado reconocer la vía central de integración del vómito, la cual está mediada por el sistema vomitivo del tallo cerebral (BVS) que incluye parte del núcleo del tractus solitario (NTS), el núcleo dorsal motor del nervio vago (DMVN) y el área postrema (AP) donde se encuentra localizada la llamada zona desencadenante quimiorreceptora (CTZ) en el piso del IV ventrículo, y es el llamado centro del vómito un posible coordinador del mecanismo de producción de la emésis.6,7

La CTZ a pesar de encontrarse ubicada por fuera de la barrera hematoencefálica, está especializada anatómicamente para tomar con facilidad muestras de los elementos presentes en la sangre circulante y en el fluido cerebroespinal dada la gran vascularización del área postrema.8

La radioterapia aplicada a la región gastrointestinal, el hígado o el cerebro (mediado por los receptores protuberanciales de la presión intracraneal) es factor causal de náuseas y vómitos, el mecanismo exacto de producción aún permanece en estudio, pero es muy sugestivo que el centro del vómito y el núcleo vagal son estimulados de manera directa por la radiación o indirecta a través de mediadores químicos (que desempeñan una función principal en la producción de los efectos emetogénicos de la radiación).9

El "centro del vómito" recibe estimulación aferente por varias vías neurológicas centrales entre las que figuran:10,11

• La CTZ, la corteza cerebral y el sistema límbico, en respuesta a la estimulación sensorial (en particular el olfato y el gusto), la afectación psicológica y el dolor.

• El aparato laberíntico vestibular del oído interno; en respuesta al movimiento del cuerpo

• Los estímulos periféricos de los órganos viscerales y la vasculatura (por los nervios simpáticos espinal y vago) como resultado de productos químicos exógenos y sustancias endógenas que se acumulan durante la inflamación, isquemia e irritación

Los mediadores químicos incluyen a betaendorfinas, prostaglandinas, histamina, metionina, encefálina, catecolaminas y más recientemente ha sido postulada la serotonina liberada por las células enterocromafines deltractus gastrointestinal que produce una activación central o periférica de los receptores de 5HT3 a través de interacciones con las fibras viscerales aferentes. Estos mediadores químicos son los que estimulan la CTZ, ya que la misma carece de capacidad autónoma para provocar vómito.2, 12,13

Los impulsos enviados al "centro del vómito" inician la cascada vomitiva y envian impulsos eferentes a los centros respiratorios, vasomotor y salival y a su vez a los pares craneales VIII y X donde continúan el recorrido a los músculos abdominales, diafragma, estómago y esófago y dan como resultado final la emésis, y esto se muestra en la figura.

FIG. Fisiología de la emésis por radiación.

Los sistemas experimentales en animales han demostrado el papel fundamental de los receptores 5 HT3 en la emésis producida por drogas citotóxicas y radiación. El mecanismo por el cual la serotonina es liberada por las células enterocromafines después de una terapia citotóxica o radiante es desconocido.

Los receptores 5 HT3 están densamente localizados en áreas involucradas en el reflejo emético por ejemplo, los terminales aferentes vagales que inervan la mucosa gastrointestinal y nervios vagales aferentes localizados en el sistema vomitivo del tallo cerebral, lo que evidencia la acción periférica de los antagonistas de los receptores 5 HT3 por la vía de los terminales aferentes vagales y centralmente a nivel del área postrema y del núcleo deltractus solitario.14

Muchos pacientes que reciben radioterapia no requerirán medicación preventiva o tratamiento específico para náuseas y vómitos, en general estos síntomas asociados al tratamiento radiante no son predecibles ni tan severos como los inducidos por la quimioterapia y dependen de varios factores inherentes al tratamiento radiante.

Factores de riesgo para la emésis inducida por radioterapia

Primarios Secundarios

- Sitio de irradiación. - Reciente o concurrente terapia citotóxica.

- Dosis de radiación. - Estado psicológico del paciente.

- Tasas de dosis. - Estímulos sensoriales.

-Tamaño de los campos. - Sexo y edad.

Similar a la quimioterapia existen regímenes de tratamiento radiante de alta, moderada y baja emetogenicidad, el mayor potencial de emésis se presenta en la irradiación corporal total, seguido por el de la radioterapia de abdomen, que es muy bajo si solo las extremidades son irradiadas.

El sitio de irradiación es el factor primario a considerar en relación con el riesgo de presentación de náuseas y vómitos, así como su inicio y duración.

El 89 % de los pacientes que reciben irradiación de hemicuerpo superior y medio presentan náuseas y vómitos con una frecuencia de 50 % en la irradiación fraccionada del hemiabdomen superior y de un 39 % con la irradiación de hemicuerpo inferior. Con la irradiación fraccionada del hemiabdomen superior el inicio de los síntomas suele presentarse en 2 o 3 sem, y es más rápido entre 40 y 90 min en la irradiación corporal total, de hemicuerpo medio, superior e inferior donde el factor asociado sería la dosis administrada y el volumen de tejido irradiado; ya que el riesgo se incrementa si la radiación es aplicada en una sola dosis elevada. Existirá mayor riesgo cuando se emplean altas tasas de dosis y cuando la radioterapia es combinada con la quimioterapia. Si concurren otros factores como los estímulos sensoriales (olores, sabores, visón de locales, etc.), la estimulación vestibular, así como en los estados de ansiedad del paciente, la emésis radiógena se incrementará.15 Los pacientes adultos y del sexo femenino muestran mayor riesgo.

Existen evidencias que señalan que un alto consumo de alcohol tiene un efecto protector contra la patología inducida por radiación.16

Recomendaciones terapéuticas

La terapéutica antiemética se fundamenta en el control neuroquímico del vómito, muchos antieméticos actúan bloqueando de manera competitiva los receptores neurotransmisores endógenos e inhibe así la estimulación de los nervios periféricos en la CTZ, y quizás en el "centro del vómito "

Lo demostrado por estudios experimentales con animales en la producción de la emésis mediada a través de la activación central o periférica de los receptores de 5 HT3 por la serotonina liberada, sustenta la efectividad de los antagonistas de los receptores de 5 HT3 en el alivio de le emésis radiante en el hurón.17

Las fenotiacidas (proclorperazina y tietilperazina) y benzamidas (metoclopramida) han sido usadas para el tratamiento de náuseas y vómitos causados por radiaciones; estas drogas son por lo general efectivas, tienen pocos efectos adversos y disponibles en diferentes formulaciones oral y parenteral,

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