Fisiopatologia general

DATOS GENERALES

Nombre y apellido, edad, sexo, ocupación que realizaba (en este caso),historia laboral, lugar de nacimiento, estado civil, número de hijos, algún teléfono, domicilio actual, religión, etc.

MOTIVO DE CONSULTA

Cuál es la situación que le sucede, transcribiendo lo que tal cual está contando el paciente. Que es lo que está pasando? Razones por lo cual está en la consulta.

PROBLEMA ACTUAL

Que siente en el momento, que es lo que duele molesta. Desde hace cuanto se siente así, y que lo que le preocupa y como lo hace sentir eso.

HISTORIAL CLINICO 

Explorar cada uno de los miembros de su familia, con quien convive, a que se dedican, si alguno padece alguna patología, como es la relación entre el paciente con las  personas de su familia, si hay algún fallecido por alguna patología en particular. Si tiene hijos, esposa, nietos, si los ve frecuentemente o no. Y ahí ir explorando cada uno de los miembros a través de cómo el paciente los ve o los trata. Si existen problemas como el se siente en ese momento, si es alguien que no les cuesta hablar de sus problemas, etc. Interiorizarse también en su niñez, como se alimentaban, si tenían problemas económicos o de violencia, la relación con sus padres de niño, adolescente, adulto y por ejemplo si cambiaria algo de su pasado, etc.

HISTORIAL PERSONAL

Educación que recibió, si dejo la escuela si recuerda a cual asistió, si tiene alguna carrera profesional, sobre sus trabajos, si obtuvo disgustos en alguno, si su trabajo fue una actividad forzosa o más tranquila. Otra cosa, si recuerda cosas de cómo era la alimentación en su casa, su destete, su relación con su madre. Si tenía amigos en la escuela por ejemplo, o era tímido, si sufría de bullying, etc. Como era su comportamiento social. Todos los detalles sobre su familia son fundamentales para un paciente adulto mayor, saber todo sobre su infancia, adolescencia y adultez son importantes para conocer en detalle toda su historia personal y como él se siente o se sintió en cada momento de su vida.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Averiguar antecedentes con sus efectos sobre la salud (tipo de personalidad) condiciones de ocurrencia y relación al momento psicológico en que tuvieron lugar a reacciones ante ellos, invalidez. Enfermedades padecidas durante toda la vida, procesos patológicos y la reacción del paciente frente a ello (Actitud frente a situaciones obligadas) Enfermedades venéreas

VIDA SEXUAL

Obtener información sobre sus primeros conocimientos sobre la sexualidad, sobre si sabía desde siempre de donde vienen los niños, que piensa sobre el matrimonio, de la masturbación, si es casado o no, o cuantas veces se caso, si tuvo aventuras con mujeres que no eran su esposa, si se contrajo alguna vez alguna enfermedad sexual. Si se enamoro alguna vez y recuerda su primera vez teniendo relaciones sexuales, si amo a alguna mujer como ninguna o nunca.

Qué medidas anticonceptivas tomaba a la hora de tener relaciones sexuales, si las hablaba con su esposa. Si tuvo esposa, porque decidió casarse y se separo porque.

HABITOS E INTERESES

Que es lo que le gusta hacer en tiempo libre, o en su juventud que es lo que mas disfrutaba hacer, deportes, leer, cocinar, etc. Si le gusta el alcohol, si tuvo problemas de drogas, si se juntaba con personas equivocadas. Si tiene ideas políticas, si a medida que paso el tiempo las cambio y adquirió nuevos conocimientos sobre eso. Si tiene una religión en especifica, si asistió alguna vez a alguna iglesia, etc.

CAMBIOS DE RESIDENCIA

Podemos realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en casa domicilio, así como que edad tenía y cuantos años vivió en ese domicilio. Como era el ambiente del lugar, del barrio, de la casa, de los vecinos, como fue su convivencias en cada lugar que residió. Hizo amistades en los lugares donde vivió?, etc. Y como es el lugar y el ambiento de su domicilio actual.

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS

Deben registrarse los fármacos recetados al paciente y entregarse una copia a éste o a su cuidador. El registro debe contener: Fármacos utilizados, Dosis, Esquema de dosificación, Médico que lo prescribió, Razón de la prescripción, Naturaleza precisa de alergias farmacológicas

Todos los medicamentos que se utilizan deben ser registrados, incluyendo: Fármacos tópicos (que puede ser absorbidos sistémicamente), Medicamentos de venta libre (que pueden ocasionar graves consecuencias si se abusa de ellos y pueden interactuar con los medicamentos recetados),Suplementos dietéticos Y Preparados de hierbas medicinales (porque muchos pueden interactuar de manera adversa con medicamentos que se venden bajo receta y de venta libre)