Formato De Evaluacion De Terapia Ocupacional Para Neurologia
Enviado por kristybell • 14 de Mayo de 2014 • 351 Palabras (2 Páginas) • 2.045 Visitas
Formato de Evaluación
Fecha: _______
1. Anamnesis
Nombres y Apellidos: _______________________
Fecha de Nacimiento: / / Edad: años Sexo: _____
Lugar de Nacimiento: __________________
Dirección: ___________________________________________________
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Número telefónicos: ______________; __________________
Ocupación: ___________________
Estado Civil: _____________________
Nombre del Acompañante: __________________ Parentesco: __________
• Antecedentes personales:
Cirugías: SI ___ NO____ ¿Cuál? __________________
Alergia: SI___ NO____ ¿A qué? __________________
Embarazos: SI___ NO____ Especificaciones: ____________________
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Otras Enfermedades: SI ___ NO____ Mencione: __________________
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Tabaco: SI___ NO____
Enfermedad Actual: ____________________________________________
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¿Cómo ocurrió? Tiempo en terapia intensiva. Hospitalización. Antecedentes.
Observación General: ________________________________________
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Heridas. Edemas. Escaras. Aditamentos.
2. Evaluación Física:
• Tono Muscular:
Miembro Superior
Derecho
Izquierdo Miembro Inferior
Derecho
Izquierdo
Hombro Cadera
Codo Rodilla
Muñeca Tobillo
Mano Pie
X – Flacidez; - Hipotonía; 0 Normo Tono; + Hipertonía; Y Espasticidad.
• Co-Contracción:
Deficiente Regular Bueno
Cabeza
Cintura Escapular
Cintura Pélvica
Presente Ausente
R.T.A
R.T.S
R.T.L
Babinski
• Reflejos:
Otros: _______________________________________
• Movimientos Extra oculares: (Deficiente, Regular; Bueno)
Hacia la derecha _______ Hacia la izquierda ________
Hacia arriba ______ Hacia abajo ________
Diagonales ________ Circulares _________
Convergencias ________ Divergencias ______
• Alteraciones Visuales: (Presentes, Ausentes)
Hemianopsias _________
Diplopía _______
Estrabismo _________
Nistagmus _________
• Reacciones de Equilibrio:
Deficiente Regular Bueno
Rolado
Sedente
Cuatro Puntos
Dos Puntos
Bípedo
Marcha
...