INFORME DE EVALUACIÓN POR TERAPIA OCUPACIONAL

INFORME DE EVALUACIÓN POR TERAPIA OCUPACIONAL

Fecha de evaluación: 18 – 27 de Febrero de 2019

1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS:

1. PERFIL OCUPACIONAL:

Hombre de 67 años, quien actualmente reside en la ciudad de Cali, junto a su esposa y cuatro hijos, quienes son su red de apoyo actualmente, relación que según refiere el paciente,  es de respeto mutuo. Acude a Terapia Ocupacional desde hace un año, remitido por neurología por las secuelas que dejo el accidente cerebro vascular, sin embargo, deja de asistir por un tiempo por razones personales; se identifica que actualmente participa en comunidad al asistir a la iglesia los días domingos, acompañado por su esposa generalmente. En su tiempo libre realiza tareas como lo son ver televisión acompañar a su esposa en el hogar. Logra participar en las actividades básicas de la vida diaria  como: comer, uso del baño, bañarse, cuidado del intestino y vejiga, vestirse, desvestirse, movilidad personal y arreglo personal.    

1. EVALUACIÓN:

1. DESCRIPCIÓN DE LA EVALUACIÓN

La ejecución de las evaluaciones no estandarizadas permitieron valorar a el paciente durante la ejecución de tareas ocupacionales relevantes relacionadas con el trabajo y con las actividades de la vida diaria; permitió determinar el nivel de independencia y funcionalidad, de las áreas de desempeño ocupacional o áreas de ocupación (Actividades de la vida diaria actividades básicas y personales, actividades instrumentales de la vida diaria, educación, trabajo, ocio y participación social), sin embargo se aplicaron pruebas estandarizadas como lo son la FIM (medida de independencia funcional) y las AMPS (evaluación de las habilidades motoras y de procesamiento) para de esta manera lograr determinar su grado de independencia; también se estableció la necesidad de ser valorados los patrones de movimiento, globales e integrales por medio de pruebas no estandarizadas.

1. RESULTADOS

1. Áreas de ocupación:

• Actividades de la Vida Diaria

• Bañarse-ducharse: Se encuentra que tiene una máxima asistencia o ayuda, en la actividad de baño según la puntuación de la FIM esta se encuentra puntuada en (2); requiere más del tiempo necesario para ejecutar la taréa, usa su mano derecha para enjabonarse el cuerpo, en tanto que con esta extremidad completa la totalidad de los arcos de amplitud articular, permitiéndole ejecutar los patrones de movimiento funcionales mano-cabeza, mano-hombro mano-espalda, sin  embargo, con el miembro superior izquierdo se dificulta ejecutar los patrones de movimiento funcional mano-cabeza o mano- espalda ya que estos no tienen ningún tipo de movimiento lo que se considera como una hemiplejía en este hemicuerpo. En cuanto a su miembro inferior se puede decir que estos restringen la actividad del baño, por lo que requiere asistencia permanente por parte de un familiar o auxiliar de enfermería para los traslados de silla de ruedas, al asiento para ducha. Se dificulta lograr una estabilidad a nivel de postura, pues presenta inseguridad en algunos momentos de la ejecución de  la tarea.

• Cuidado del intestino y vejiga: Actualmente tiene control de esfínteres; en escala de  FIM se putea en 3 en donde requiere una moderada asistencia o ayuda; es capaz de llamar al auxiliar o familiar para dar aviso de querer ir al baño, sin embargo, no logra realizar los traslados de silla de ruedas a inodoro así como no logra realizar de forma independiente la limpieza.  

• Vestirse Y Desvestirse: Para el vestido de la parte inferior del cuerpo requiere de una asistencia o ayuda completa por lo que es calificada en 1 según escala de FIM. Se identifica que no puede flexionar rodilla izquierda debido a hemiplejia en este hemicuerpo, según se observa se generan una inestabilidad así como se denota que sus rangos de movimiento están restringidos a nivel de cadera; en la actividad de vestido de la parte superior del cuerpo logra ejecutarlo con una mínima asistencia por contacto o ayuda, se califica en 4 según la FIM.

Es capaz de seleccionar ropa y accesorios apropiados para el momento del día, clima y ocasión; alcanzar la ropa del lugar donde se guarda; vestirse y desvestirse siguiendo una secuencia.

• Comer: Es independiente en la ejecución de la actividad de comer hace uso de cuchara y tenedor  realizando el patrón funcional mano-boca y el patrón integral agarre palmar para tomar las herramientas, estos son ejecutadas con el hemicuerpo derecho. Según la escala de independencia funcional se puntea en un 7 lo que genera una independencia completa.

• Higiene y arreglo personal: En la actividad de cepillado de dientes, realiza el patrón de movimiento integral de agarre palmar para tomar el cepillo, gracias a la funcionalidad del miembro superior derecho, así mismo logra de forma funcional realizar el patrón mano-boca; permitiendo que realice esta actividad independientemente.

En la actividad de peinado al momento de ejecutar el patrón mano-cabeza es semi funcional ya que el miembro superior izquierdo es disfuncional para ejecutar el patrón de movimiento; Su miembro superior derecho (dominante), no presenta dificultades para ejecutar la actividad lo que refleja unos patrones de  movimiento funcionales.

• Aseo e higiene en el inodoro: Ha desarrollado las funciones del pensamiento y de conciencia del propio cuerpo para reconocer cuándo necesita ir al baño, sin embargo requiere de asistencia para traslado de silla de ruedas, así como para el tema de aseo; se califica en la FIM con una puntuación de 2.

• Movilidad funcional: El paciente no es independiente en esta actividad, no logra desplazarse a los diferentes espacios, realizar las transiciones y transportar objetos de la forma esperada; en tanto el estado de las funciones neuromusculoesqueléticas como fuerza, tono, resistencia,  rango de amplitud articular, y patrones de la marcha no se encuentran funcionales, con las características esperados para la edad. Es transportado en silla de ruedas en todo tipo de situación, tienen limitaciones no logra tener el tronco en posiciones anti-gravitatorias así como no logra un control del movimiento de las extremidades, las transferencias requieren asistencia física total de un adulto.

Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

• Movilidad en la comunidad: No presenta una restricción al moverse por la comunidad ya que puede acceder al sistema de transporte que lo traslada y acerca a su casa; Requiere de un acompañamiento permanente por parte de la familiar por lo que no logra tener una independencia para realizar dicha actividad. Se requiere de silla de ruedas permanentemente para moverse.

• La gestión de la comunicación: Es capaz de recibir mensajes de texto, sin embargo no logra utilizar celular; el computador se le dificulta ya que no se le facilita su manejo.  

• Gestión y mantenimiento de la salud- No lo realiza sino con un colaborador o auxiliar de enfermería por lo que no tiene una rutina propia dependiendo totalmente de un tercero para tomar sus medicamentos.

• Preparación de la comida y la limpieza- Lo ejecuta de manera dependiente, ya que no le gusta preparar los alimentos, así como el lavar las herramientas utilizadas para ejecutar esta actividad. Es importante mencionar que su marcha está restringida por lo que la actividad puede ser mucho más demorada al momento de ejecutar traslados dentro del mismo hogar.

• Descanso y Sueño Para descansar, dormir, y participación en el sueño no presenta dificultades por lo que identifica como independiente, sin embargo, en la preparación del sueño se evidencia que requiere de apoyos al momento de desvestirse

• Educación Paciente que estudio hasta quinto de primaria.

• Ocio/Tiempo libre Participa de actividades no obligatorias como lo es compartir con sus amigos en espacios como la casa en su propia casa lo ejecuta de forma independiente.

• Participación social Participa en actividades que resultan en una interacción exitosa a nivel de la comunidad como lo es las propuestas por la iglesia de su barrio en donde participa activamente de estas en la medida de sus posibilidades. la ejecuta de manera semi independiente ya que requiere de acompañamiento para llegar a la iglesia; se evidencia que no existe una restricción a nivel de participación social.

• Destrezas motoras y praxis:

Durante la actividad evaluativa realizada a el paciente (ducharse, comer, cambiarse de ropa), se identifica que no logra estabilizar y alinear su postura al realizar la tarea ya que se observa una asimetría entre el cinturón escapular y cinturón pélvico; la cabeza y los hombros no están equilibrados con la pelvis, caderas y rodillas, las curvaturas de la columna no están dentro de los límites normales. Se observa una amplitud articular en hombro derecho, con movimiento activo en flexión sin generar dolor de hasta 100 grados mientras que el hombro en miembro superior izquierdo no consigue una flexión ni en  movimiento activo, mientras que con movimiento pasivo con asistencia este logra llegar a los 140 grados en flexión.

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