Ganglio Centinela En Cancer De Mama

TEMA : GANGLIO CENTINELA

EN CÁNCER DE MAMA

ÍNDICE:

• Introducción --------------------------------------------------- Pág. 2

• Reseña Histórica ----------------------------------------------- Pág. 3

• Concepto de Ganglio Centinela ---------------------------- Pág. 3

• Indicaciones ---------------------------------------------------- Pág. 4

• Contraindicaciones-------------------------------------------- Pág. 4

• Aspectos técnicos de la biopsia de Ganglio Centinela- Pág. 5

• Criterios de selección de pacientes------------------------- Pág. 5

• Biopsia de Ganglio Centinela y técnica quirúrgica----- Pág. 10

• Ganglio Centinela falsos negativos------------------------- Pág. 17

• El futuro : ensayos clínicos prospectivos aleatorizados Pág. 17

• NSABP- B-32 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)--------------------- Pág. 18

• Diseño del ensayo Z0010 y Z0011 del ACOSOG-------- Pág. 18

• Ensayo ALMANAC ( Axillary Lymphatic – Mapping Against Nodal Axillary Clearence )-- Pág. 19

• IEO ( INSTITUTO EUROPEO DE ONCOLOGIA )--- Pág. 20

INTRODUCCIÓN:

La última década fué testigo del surgimiento del mapeo linfático intraoperatorio y la

biopsia selectiva del Ganglio Centinela para el cáncer de mama , como un procedimiento de estatificación minimamente invasivo y muy preciso.

Esta técnica quirúrgica nueva determino la revaluación de la linfadenectomia axilar como modalidad diagnóstica, pronóstica y terapéutica. (1)

El estado de la axila es el indicador pronóstico más importante de la supervivencia global en las pacientes con cáncer de mama .

No obstante, solo la presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos determina

el estadío y no la cantidad de ganglios positivos.

Se considera que la información pronóstica derivada de la linfadenectomía axilar es

bastante importante como para resecar ganglios linfáticos no comprometidos desde el punto de vista clínico con fines estadificadores y con un beneficio terapéutico cuestionable.

El tratamiento de la axila abarca un amplio espectro de intervenciones y evoluciones

alternativas, el tratamiento selectivo de la axila en el cáncer de mama evoluciono desde la

década del 1960 y surgió como una alternativa minimamente invasiva y mas precisa en

relación con la linfadenectomía axilar. (2)

RESEÑA HISTÓRICA:

La primera publicación sobre el Ganglio Centinela fue hecha por CABAÑAS en 1977 en

el cáncer de pene.

En 1992, MORTON popularizó el concepto de Ganglio Centinela al publicar sus trabajos

sobre melanoma.

Los estudios iniciales en cáncer de mama fueron realizados por KRAG y GIULIANO, en

1993 y 1994 respectivamente.

Luego el interés de los investigadores por este procedimiento aumentó consi- derablemente, y en los últimos años numerosas instituciones han publicado sus

Índices de identificación y falsos negativos, técnica óptima y curvas de aprendizaje. (3)

Concepto de Ganglio Centinela:

El Ganglio Centinela se basa en el principio de que el canal linfático aferente que drena

un tumor primario se dirige hacia el primer ganglio linfático ´´ Centinela ´´ en la cuenca

ganglionar regional específica.

Se puede determinar mediante la inyección de un colorante vital o bajo guía

radioisotópica que abarca la detección de un ganglio radiactivo con la utilización de un

linfocentellograma preoperatorio y sonda gamma intraoperatoria .

INDICACIONES :

Las indicaciones para la realización del Ganglio Centinela son:

1) T1 y T2 con axila clínicamente negativa.

2) Ca in situ con microinvasior.

3) Axila clínicamente negativa previo ha realizar radioterapia.

4) Ca in situ mayor de 3 cm. de alto grado.

CONTRAINDICACIONES:

Las contraindicaciones para la realización del Ganglio Centinela son:

1) T3.

2) Axila clínicamente positiva.

3) Alergia al radioisótopo o al azul patente.

4) Mastectomía con radioterapia previa.

Aspectos Técnicos de la Biopsia de Ganglio Centinela:

Criterios de selección de pacientes:

Edad: la biopsia de Ganglio Centinela se ha empleado para estatificar la axila en

personas de todas las edades, desde 21 hasta 90 años. No obstante, la identificación del

Ganglio Centinela fue menos exitosa en pacientes de mayor edad. Se pueden lograr mejores

resultados en mayores de 50 años si se emplea una combinación del colorante con

radiomarcadores. Incluso con la técnica combinada la tasa de éxito es mas baja que en las

menores de 50 años. Cody col. comentaron hallazgos similares cuando compararon

menores de 60 años en las que se empleo colorante y radiomarcador. Los autores también

observaron este resultado y adaptaron su técnica para responder al transporte mas lento del

colorante hacia el Ganglio Centinela, además ajustaron el tiempo desde la inyección hasta

la disección para agregar un minuto al periodo promedio de 5 minutos de masaje por cada

década después de los 60 años.

La biopsia selectiva de Ganglio Centinela es una solución ideal para la estatificación

completa de las pacientes de mayor edad. La función de la linfadenectomía axilar en las

ancianas se cuestionó debido a su gran morbilidad, la biopsia selectiva de Ganglio

Centinela proporciona información pronóstica en relación con el estado de la axila con

morbilidad escasa o nula.

Sexo: la biopsia selectiva de Ganglio Centinela se ha empleado en forma exitosa tanto en

Hombres como en mujeres. El cáncer de mama masculino es un diagnóstico infrecuente

pero grave, y se presenta en un 0,73% de la población general. El tratamiento quirúrgico

convencional es la mastectomía radical modificada.

La biopsia selectiva de Ganglio Centinela para el cáncer de mama masculino se puede

considerar un procedimiento de estadificación menos invasivo para los que tienen

experiencia con la técnica, que además permite evitar las complicaciones de la

linfadenectomía axilar.

Hábito corporal: la incapacidad de identificar el Ganglio Centinela se correlaciona con el aumento del índice de masa corporal medio. En un estudio el índice de masa corporal de las pacientes osciló entre 17,8 y 50,1 con una media de 27,2. El índice de masa corporal asociado a la biopsia selectiva de ganglio centinela exitosa fue de 26,6 y el que se asocio con procedimiento fallidos fue de 29,9 (p = 0,01) (4). Además observaron que la identificación de Ganglio Centinela podía ser más compleja en las pacientes obesas

en estos casos los autores son más liberales en relación con el uso del procedimiento

combinado, en especial para evaluar la rapidéz con que el radioisótopo viaja hacia la axila

En el linfocentellograma como guía para ajustar el momento en el que se debe inyectar el

colorante y masajear la mama.

Embarazo y lactancia: se desconoce si la biopsia selectiva de Ganglio Centinela con

colorante o radioisótopos es segura durante el embarazo y la lactancia. La linfadenectomía

axilar es todavía el estándar de atención para las pacientes embarazadas con cáncer de

mama que requieren e stadificación axilar, aunque es probable que el tecnecio

radiomarcado sea seguro durante el embarazo, los medicos se niegan a usarlo y no hay

datos relacionados con este tema.

Antecedentes de cirugía mamaria o axilar: el antecedente de cirugía mamaria

reductóra, implante quirúrgicos, lesiones extensas, quemaduras, cirugía reconstructora de

la mama o axila o problemas linfáticos congénitos, pueden influir sobre la posibilidad de

realizar el procedimiento. En el Memorial Sloan-Kettering Cáncer Institute se identificaron

32 paciente sometidas a cirugías axilares o biopsia fallidas del Ganglio Centinela. Los

autores pudieron identificar un 75% de Ganglio Centinela de los cuales un 13% fueron

positivos.

Los antecedentes de cirugía mamaria no contraindican la realización de biopsia selectiva

de Ganglio Centinela recomendándose para ello una técnica combinada para revelar el

patrón de drenaje.

Características del tumor:

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