Guías de Hipertensión Arterial

Comparación entre las Guías de Práctica Clínica Americanas frente a Europeas sobre Hipertensión Arterial

Resumen: El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) han publicado en 2017la guía para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en adultos. Al mismo tiempo que la ESH (European Society of Hypertension), a lanzado nuevos parámetros y guías respecto al manejo y objetivos en 2018, novedosos comparados con la del 2013. El punto más controvertido es el umbral diagnóstico de 130/80 mmHg, lo cual conlleva diagnosticar HTA en un gran número de personas previamente consideradas no hipertensas. La presión arterial (PA) se clasifica como normal (sistólica < 120 y diastólica 80 mmHg), elevada (120-129 y <80 mmHg), grado 1 (130-139 o 80-89 mmHg) y grado 2 (≥140 o ≥90 mmHg), en tanto que los Europeos mantienen sus categorías tradicionales mayores a 140/90 mmHg y no consideran a valores inferiores como hipertensión. coinciden con los cambios en el estilo de vida, sin embargo, las metas terapéuticas cambian en base a objetivo de <130/80 mmHg para todos según los americanos y entre 130 y 120 mmHg para los menores de 65 años y entre 140 y 130 para los mayores. Sin embargo, la principal innovación la tienen los europeos puesto que recomiendan el uso de al menos dos drogas para iniciar el tratamiento y que esta misma se utilice en una sola píldora y asi mejorar la adherencia al tratamiento. Son diferentes puntos de vista, pero una finalidad igual, el control de la presión arterial y evitar sus complicaciones.

PALABRAS CLAVE: Presión arterial; Hipertensión arterial; Enfermedad cardiovascular; Riesgo cardiovascular; antihipertensivos.

Abstract:

The American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) have published in 2017 the guide for the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (HBP) in adults. At the same time as the ESH (European Society of Hypertension), has released new parameters and guidelines regarding the management and objectives in 2018, new compared with the 2013. The most controversial point is the diagnostic threshold of 130/80 mmHg, in the American guide which leads to diagnose hypertension in a large number of people previously considered non-hypertensive. Blood pressure (BP) is classified as normal (systolic <120 and diastolic 80 mmHg), high (120-129 and <80 mmHg), grade 1 (130-139 or 80-89 mmHg) and grade 2 (≥140 or ≥90 mmHg), while Europeans maintain their traditional categories greater than 140/90 mmHg and do not consider lower values ​​such as hypertension. They coincide with changes in lifestyle, however, the therapeutic goals change based on an objective of <130/80 mmHg for all according to Americans and between 130 and 120 mmHg for those under 65 and between 140 and 130 for old. However, the main innovation has the Europeans since they recommend the use of at least two drugs to start treatment and that it is used in a single pill and thus improve adherence to treatment. They are different points of view, but an equal purpose, the control of blood pressure and avoid complications.

KEYWORDS: Blood pressure; Hypertension; Cardiovascular disease; Cardiovascular risk; Guidelines

Introducción:

La presión arterial (PA) elevada es el principal factor de riesgo de enfermedad global. La PA es una variable con distribución aproximadamente normal en la población mientras que la relación entre la PA y el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV) es continua, constante y lineal a partir de cifras > 115/75 mmHg. Representa un problema de salud mundial, que tiene un alto costo económico como social, que disminuye la calidad de vida y acorta la misma muchos años        . El presente documento tiene como objetivo detallar los cambios y novedades propuestos en la reciente guía del American College of Cardiology y de la American Heart Association (ACC/AHA 2017) y la ESH (European Society of Hypertension) con respecto a la clasificación, diagnóstico, manejo y objetivos de la hipertensión arterial. Además, se discuten los aspectos más controvertidos, y las principales diferencias comparando ambas guías tratando de obtener conclusiones y enfoques terapéuticos más precisos.

Desarrollo

Hipertensión y el Riesgo cardiovascular

La guía europea nos muestra que es sencillo estimar el riesgo cardiovascular en pacientes con comorbilidades importantes como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular establecida, puesto que todos estos representan un riesgo absoluto elevado, pero para aquellos pacientes sin todos estos factores de riesgo, resulta complicado estadificar su riesgo cardiovascular por lo que recomiendan el uso del modelo Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), que considera el impacto del colesterol y la cHDL en el RCV total. Recomienda que las estrategias de tratamiento se basen en el RCV total.

En la guía americana nos explica que el         riesgo de mortalidad por ECV ocasionado por el aumento de la PA se duplica por cada incremento de 20 mmHg de la PAS o de 10 mmHg de la PAD. Además, recomienda realizar despistaje y manejo de otros factores de RCV modificables en pacientes con HTA: tabaquismo activo y pasivo, diabetes, dislipidemia, sobrepeso y obesidad, inactividad física y dieta no saludable.

Los factores de riesgo tomados en cuenta incluyen tabaquismo, diabetes, dislipidemias, obesidad, en tanto que el daño orgánico asintomático incluye presión de pulso, HVI, índice tobillo-brazo menor a 0,9 o microalbuminuria.

Clasificación de la hipertensión arterial

La guía europea de hipertensión clasifica a la misma de la siguiente manera:

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Las guías americanas por otro lado consideran a la hipertensión desde una PAS de 130 y una PAD 80, con lo que muchos pacientes que no venían ingresando en diagnóstico de hipertensión estarían ingresando según esta clasificación.

[pic 2]

Medición de la presión arterial

Ambas guías concuerdan en la necesidad de obtener lecturas de PA de calidad y evitar los errores, resalta la importancia del reposo previo a la medida, del uso de manguitos de tamaño grande o extragrande cuando sea necesario, la determinación de varias lecturas en cada visita, el utilizar tensiómetros validados y calibrados periódicamente.

La guía americana recomienda la medida de la PA fuera de la consulta para diagnóstico y para titular dosis de fármacos y propone mediciones por 7 días dos veces en la mañana y en la noche para la toma de antihipertensivos.

Se pone en evidencia la importancia de las mediciones fuera de consulta puesto que estas representan mayor confianza que las obtenidas en el ambiente médico.

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Las recomendaciones generales a la hora de la toma de la muestra es permitir el descanso de hasta 5 minutos previo a la toma de la muestra, tomar al menos dos mediciones, tomar mediciones repetidas sobre todo en pacientes con arritmias, disponer de todos los tamaños de manguitos, colocar el puño al nivel del corazón, emplear el método auscultatorio (Korotkoff).

Hipertensión arterial de Bata Blanca

• La AHA 2017 recomienda que en adultos con una PAS en consulta y no tratada > 130 mm Hg pero < 160 mm Hg o PAD>80 mm Hg pero < 100 mm Hg, es razonable el uso de AMPA o MAPA durante el día para descartar la presencia de hipertensión de bata blanca antes de realizar un diagnóstico de hipertensión.
• De forma similar la ESC recomienda confirmar el diagnóstico de la HTA de bata blanca a los 3-6 meses, además de estudiar y seguir atentamente a estos pacientes, repitiendo la medición de la PA fuera de consulta

Historia Médica Personal y Familiar

• La ESC recomienda que se debe incluir los valores previos de medición de TA, las posibles causas para una HTA secundaria, evaluar todos los factores de riesgo, historial o síntomas de daño orgánico confirmado y tratamiento previo de HTA, esto con la finalidad de detectar o prevenir complicaciones, así como predisposición a esta enfermedad. Recomienda también la medición de la TA en consulta como cribado y para diagnóstico de HTA, esta última en base a dos mediciones en 2 consultas distintas y siempre tomando en cuenta el pulso por posibles arritmias.
• De igual manera la AHA recomienda un examen físico y determinación de factores de riesgo como consumo de sodio, alcohol sobre todo factores de hipertensión secundaria.

Hipertensión secundaria

• La AHA recomienda la detección de formas específicas de hipertensión secundaria cuando estén presentes las indicaciones clínicas y los hallazgos del examen físico, así como en adultos con hipertensión resistente y derivarlo a un facultativo con experiencia en esa forma de HTA.
• La ESC considera dentro de la Historia Clinica completa la determinación de formas específicas de HTA secundaria para derivación, diagnóstico y tratamiento.

Pruebas de Laboratorio.

• La ESC recomienda realización de Biometría Hemática, química sanguínea, electrolitos, EMO, perfil lipídico, ECG y según correspondan las pruebas para causas de HTA secundaria según lo indiquen los datos clínicos y la HC del paciente.

Se recomienda realizar un ECG a todos los pacientes hipertensos para detectar HVI, dilatación auricular izquierda, arritmias o enfermedad cardiaca concomitante

Cuando la historia médica indica isquemia miocárdica, se recomienda un ECG de estrés; en caso de que este sea positivo o ambiguo, se realizará una prueba de imagen con estrés (ecocardiografía de estrés, resonancia magnética de estrés o gammagrafía nuclear)

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