Hipertension arterial, Poliquistosis renal.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

• DATOS GENERALES DE LA PACIENTE.

o NOMBRE: P.L.G

o NSS: 4207820344

o NUM. DE CAMA: 477

o SEXO: Mujer

o EDAD: 28 años (4 marzo de 1983)

o PESO: 84 Kgs.

o TALLA: 1.54 Mts.

o DX. Hipertension arterial, Poliquistosis renal.

o POBLACIÓN: Distrito federal

o ESTADO CIVIL: Casada

o ACOMPAÑADA POR: Su marido

o VIVIENDA ACTUAL: La paciente vive con su marido y su hijo.

o ALERGIAS: No hace referencia a alergias conocidas.

o TRANSFUSIONES RECIENTES: No

o ENFERMEDADES GENERALES: No

o INTERVENCIONES PREVIAS: Colecistectomía y cesárea anterior.

o CONDUCTAS ADICTIVAS: No

o GRUPO SANGUÍNEO: A Rh positivo.

o TRATAMIENTO HABITUAL: Ácido fólico y hierro.

o SIGNOS VITALES

o T/A 140/90

o FC. 86 X min.

o FR. 21 X min.

o TEMP. 36.2 ºC-

AHF: Tio materno con IRC por nefropatía diabética.

APNP: Casada, empleada, inmunizaciones completas.

APP: Poliquistosis renal DX en el 2009 sin tratamiento, colecistectomía en el 2009.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: Menarca a los 14 años, IVSA a los 18 años, parejas 1, citología cervicovaginal nov. Del 2010 Negativo, Gesta 1 cesarea peso 2900, Gesta actual 2 sin control prenatal.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

CARDIOVASCULAR: Interrogado y negado.

RESPIRATORIO: Interrogado y negado.

DIGESTIVO: Interrogado y negado.

GENITOURINARIO: Interrogado y negado.

NERVIOSO: Interrogado y negado.

MUSCULO ESQUELETICO: Interrogado y negado.

ENDOCRINO: Interrogado y negado.

VALORACIÒN:

Pte. Conciente se encuentra orientada. Ansiosa con palidez de tegumentos, con fascies de dolor y preocupación, mucosas con buen estado de hidratación, cardiorespiratorio sin compromiso, con edema en miembros superiores e inferiores, refiere cefalea moderada, dolor intenso en espalda baja, con movimientos fetales activo sin actividad uterina presente.

• VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS

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• I PATRON PERCEPCIÓN /MANTENIMIENTO DE LA SALUD: Alterado no hay interés de la pte. Por llevar un tratamiento adecuado a su padecimiento y hay desinteres por ir a sus consultas prenatales por argumentar que le falta tiempo y desconocer los riesgos que estos le puede ocasionar.

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• II. PATRON NUTRICIONAL/METABÓLICO: Autónoma. No presenta ningún tipo de alergia a alguna comida. Refiere comida abundantes en grasas, comida chatarra, refrescos y pobre en frutas y verduras, manifiesta no tener orientación sobre la buena alimentación.

• III PATRÓN DE ELIMINACIÓN: No manifiesta alteración urinaria, a su ingreso está pendiente de orina espontánea y demás funciones de eliminación normales.

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• IV. PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO: Alterado no lleva una rutina de ejercicios que vaya de acuerdo a sus necesidades, lleva una vida sedentaria y en el trabajo mayormente se encuentra sentada haciendo sus actividades.

• V. PATRÓN REPOSO/SUEÑO: Alterado la paciente informa que no descansa bien debido al dolor que presenta, por lo que posee un ligero insomnio.

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• VI. PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL: Sin alteración. La paciente está alerta, consciente, orientada.

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• VII. PATRÓN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO: Sin alteracion

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• PATRÓN DE MOVILIZACIÓN: Necesita ayuda parcial por dolor intenso en espalda baja.

• PATRÓN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteración. Paciente autónoma.

• PATRÓN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor que en una escala del uno al diez refiere como de 7.

• OTROS PATRONES: Sin alteración

• DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• DESCANSO-SUEÑO

Problema (DXE)

Alteración del patrón de sueño R/C dolor en el postparto, parto prolongado, atención del bebé y rutinas hospitalarias M/P la propia paciente

Criterios de resultados

La paciente recuperará su patrón de sueño habitual.

Intervenciones

Informar de posturas antiálgicas

Administración de infusiones relajantes

Hablar con la pareja de la paciente de su rol en la maternidad.

Informarse del apoyo familiar de la paciente.

Deben planificarse intervenciones para satisfacer las necesidades de sueño y reposo de la mujer.

Ajustarse las rutinas hospitalarias.

Limitar las visitas y proporcionar una silla cómoda para el acompañante.

Evaluación

Objetivo conseguido.

• CONOCIMIENTOS

Problema (DXE)

Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C falta de conocimientos

Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C anomalías del pecho materno M/P la presencia de un pezón plano en la mama izquierda.

Criterios de resultados

La paciente será capaz de llevar a cabo una lactancia materna con eficacia y normalidad.

Intervenciones

Vigilar el estado de las mamas y los signos y síntomas de la subida de leche.

Poner al bebe al pecho para iniciar la lactancia materna lo antes posible.

Valorar el reflejo de succión del recién nacido

Proporcionar a la paciente pezoneras que le facilitaran la administración de la leche materna al recién nacido.

Instruir a la paciente en la lactancia materna, señalando su importancia.

Enseñar a la paciente los cuidados que requieren sus mamas durante el periodo de amamantamiento (lavado de manos, lavado de mamas sin jabón y uso de sostén ajustado y en buen estado sólo si la mujer se siente cómoda).

Evaluación

La subida de la leche fue normal. El bebe se adaptó a las pezoneras y en el momento del alta realizaba una lactancia materna eficaz completada por 30 cc de leche en biberón.

Problema (DXE)

Déficit de conocimientos R/C una sobrecarga sensorial, física y mental M/P las dudas planteadas por la paciente.

Criterios de resultados

La paciente manifestará comprender y dominar todos los cuidados materno-infantiles pautados en el alta.

Intervenciones

Instruir y enseñar técnicas de cuidados post-parto.

Instruir y enseñar técnicas de cuidados al recién nacido.

Enseñar los cuidados requeridos en la cura del cordón umbilical del recién nacido.

Pautar ejercicios para el reforzamiento de la musculatura pélvica.

Enseñar las necesidades nutricionales después del parto en el periodo de amamantamiento.

Enseñar higiene personal y cuidados de mamas y de puntos de suturación.

Evaluación

Objetivo conseguido

• SEGURIDAD Y RIESGO

Problema (DXE)

Dolor R/C procesos inflamatorios en el desgarro del periné M/P traumatismo perineal y la propia paciente.

Dolor R/C espasmos musculares e involución del útero M/P la propia paciente

Dolor R/C entuertos M/P la propia paciente

Dolor en las mamas R/C la subida de leche M/P congestión mamaria y la propia paciente.

Dolor R/C esfuerzo del puerperio M/P hemorroides

Dolor R/C episiotomía M/P la propia paciente

Criterios de resultados

La paciente estará informada del porqué y del el origen de su dolor.

La paciente manifestará tener menos dolor tras la aplicación de las medidas terapéuticas necesarias.

Intervenciones

Informar a la paciente del origen y el porqué de su dolor.

Valorar las características del dolor, su duración, su intensidad y su presencia.

Vigilar episiotomía y realizar los cuidados necesarios.

Instruir y enseñar posturas antiálgicas.

Observar el estado de las mamas

Observar la presencia de hemorroides.

Calor local, hielo local (episiorrafia las primeras 24 horas), distracción, imaginación, contacto terapéutico, relajación, interacción

Fomentar baños de asiento en agua tibia, la posición lateral, apósitos ajustados, ungüentos anestésicos, reposición manual de las hemorroides

Evaluación

La paciente hizo una referencia de disminución progresiva del dolor gracias a las medidas terapéuticas dictaminadas. Buen estado de la episiotomía en el momento del alta. Aplicación de antihemorroidales.

Problema (DXE)

Riesgo de caidas por el esfuerzo y la deshidratación durante el parto R/C hipotensión y M/P abundante sangrado vaginal y loquios así como un estado de mareo y malestar referido por la paciente.

Criterios de resultados

La paciente no sufrirá ninguna caída durante todo su periodo de hospitalización.

Intervenciones

Explicar a la paciente el origen del malestar y el porqué de que no se pueda levantar en unas horas después del parto.

Personal sanitario necesario para acostar y levantar (ayuda parcial).

Personal sanitario necesario par acompañar a la paciente a eliminar en el W.C (ayuda parcial).

Aumentar e invitar a la ingesta de abundantes líquidos.

Vigilar signos vitales sobre todo la tensión arterial.

Vigilado de sangrado y de la cantidad de loquios.

Evaluación

Objetivo conseguido. La paciente no sufrió caídas y al momento del alta la hemorragia había remitido.

• ELIMINACIÓN

Problema (DXE)

Estreñimiento R/C modificación de los rectos abdominales M/P más de 48 horas sin deposición.

Estreñimiento R/C miedo al dolor al defecar

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