Historia Clinica Neonatal

Historia clínica neonatal

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registro de datos debe permitir recoger toda la información de manera esquemática. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del pcte incorpora los datos de antecedentes personales, familiares, los habitos de estos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial

También,incluyeelprocesoevolutivo,tratamientoyrehabilitación.Lahistoriaclínicanoselimitaaserunanarraciónoexposicióndeloshechossimplemente,sinoqueincluyeunaseccióndedocumentos,procedimientos,informacionesyconsentimientoinformado.Lahistoriaclínicaesundocumentoválidodesdeelpuntodevistaclínicoylegal.

Partes de la historia clínica

Ficha de identificación.-

nombre,edad,género,fechadenacimiento,númerodeafiliación.

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Anamnesis.-

eslainformaciónsurgidadelaentrevistaclínicaproporcionadaporlamadredelreciénnacido.

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Explor ación física.-

atravésdelainspección,palpación,percusiónyauscultaciónalRN.



Explor ación complementaria.-

pruebasoexámenescomplementariosdelaboratorio,imágenes,etc

Esimportanteevaluarenelinterrogatoriotodosaquellosfactoresquepuedeninfluirenlaevolucióndelneonato,loscualessedividenen:pregestacionales, prenatales, intranatales, posnatales.

Pregestacionales:

Padres y hermanos.



Escolaridad y condiciónsocioeconómica de los padres.

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Habitación o vivienda.

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Estado nutricional de la madre antesdel embarazo, así como losantecedentes de tabaquismo,alcoholismo u otras toxicomanías.

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Antecedentes patológicosrelacionados, sobretodo de la madre.

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Antecedentes de partos, cesáreas,abortos.

Prenatales:

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Grupo y Rh de los padres.

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Control prenatal.

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Si la madre padeció rubeoladurante el embarazo.

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Oligohidramnios opolihidramnios.

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Identificación de retardointrauterino del crecimiento.

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Fármacos durante el embarazo

Intranatales:

Lugardenacimiento.

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Rupturaprematurademembranas.

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Prolapsodecordónumbilical,placentaprevia.

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Tipodeparto,duracióndelmismo,aplicacióndefórceps,analgesiayanestesia.

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Condicionesdellíquidoamnióticoyplacenta.

Posnatales:

APGAR

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SILLVERMAN

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CAPURRO

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Alimentación del neonato

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Inmunizaciones

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Exploración física

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Exploración complementaria

Exploración física

Índices antropométricos

-peso

-talla

-perimetro cefálico

-perimetro torácico

-perimetro abdominal

Inspección gral

Color de la piel

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Fascies

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Movimientos anormales

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Tipo de sueño

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Lesiones dérmicas

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Postura

Tipo de respiración

Signos abdominales

-Palpación, percusion, y auscultación

Cabeza

-Presencia de cefalohematoma

-Caputsuccedaneum

-Tono de las fontanelas

-Separación de los huesos del cráneo

Ojos

-conjuntivitis

-cataratas

-reflejos

-hipertelorismo

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