Historia Clinica Neonatal
Enviado por mirsal23 • 24 de Junio de 2014 • 226 Palabras (1 Páginas) • 597 Visitas
Historia clínica neonatal
Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registro de datos debe permitir recoger toda la información de manera esquemática. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del pcte incorpora los datos de antecedentes personales, familiares, los habitos de estos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial
También,incluyeelprocesoevolutivo,tratamientoyrehabilitación.Lahistoriaclínicanoselimitaaserunanarraciónoexposicióndeloshechossimplemente,sinoqueincluyeunaseccióndedocumentos,procedimientos,informacionesyconsentimientoinformado.Lahistoriaclínicaesundocumentoválidodesdeelpuntodevistaclínicoylegal.
Partes de la historia clínica
Ficha de identificación.-
nombre,edad,género,fechadenacimiento,númerodeafiliación.
Anamnesis.-
eslainformaciónsurgidadelaentrevistaclínicaproporcionadaporlamadredelreciénnacido.
Explor ación física.-
atravésdelainspección,palpación,percusiónyauscultaciónalRN.
Explor ación complementaria.-
pruebasoexámenescomplementariosdelaboratorio,imágenes,etc
Esimportanteevaluarenelinterrogatoriotodosaquellosfactoresquepuedeninfluirenlaevolucióndelneonato,loscualessedividenen:pregestacionales, prenatales, intranatales, posnatales.
Pregestacionales:
Padres y hermanos.
Escolaridad y condiciónsocioeconómica de los padres.
Habitación o vivienda.
Estado nutricional de la madre antesdel embarazo, así como losantecedentes de tabaquismo,alcoholismo u otras toxicomanías.
Antecedentes patológicosrelacionados, sobretodo de la madre.
Antecedentes de partos, cesáreas,abortos.
Prenatales:
Grupo y Rh de los padres.
Control prenatal.
Si la madre padeció rubeoladurante el embarazo.
Oligohidramnios opolihidramnios.
Identificación de retardointrauterino del crecimiento.
Fármacos durante el embarazo
Intranatales:
Lugardenacimiento.
Rupturaprematurademembranas.
Prolapsodecordónumbilical,placentaprevia.
Tipodeparto,duracióndelmismo,aplicacióndefórceps,analgesiayanestesia.
Condicionesdellíquidoamnióticoyplacenta.
Posnatales:
APGAR
SILLVERMAN
CAPURRO
Alimentación del neonato
Inmunizaciones
Exploración física
Exploración complementaria
Exploración
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