PEDIATRIA I HISTORIA CLINICA NEONATAL

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

PEDIATRIA I    

HISTORIA CLINICA NEONATAL

ALUMNO:

ISMAEL ANTONIO GUZMAN AVILA                 #107

GRUPO: 18

DOCENTE:

DRA. LOURDES

SAN SALVADOR, 21 DE SEPTIEMBRE DE  2018

HISTORIA CLINICA

Paciente: Valentina Monterrosa Navarrete.

Edad: 3 años 11 meses.                                        

Sexo: Femenino.

Fecha de nacimiento: 23/09/2014.        

Nacionalidad: salvadoreña.

Lugar de nacimiento: Hospital Nacional de Maternidad.

Residencia: San Marcos, San Salvador. COL. 10 de octubre

Nombre de la madre: Laura Raquel Navarrete.

Edad: 32 años.                                      

Profesión u oficio: Comerciante.

Fecha de historia: 17/09/2018.              Hora: 10:30 pm.                Cama: 11

Fuente de información: La madre.           Lugar: Infectología Oriente

Historia por: Ismael Antonio Guzmán Ávila (Externo)

Confiabilidad: Confiable

CONSULTA POR (CX): 

¨La fiebre y dolor de estómago¨

PRESENTE ENFERMEDAD:

Paciente femenina de 3 años de edad, no conocida en este centro hospitalario, es referida de Hospital Roma (ISSS) con historia de aproximadamente 4 días de inicio proceso febril, tipo intermitente, cuantificado 39° C, acompañada de escalofríos, sin predominio de horario; Además refiere dolor abdominal difuso, el cual muestra aumento hace mas o menos 1 día, sin mejora ante posiciones antálgicas por lo que decide consultar.

Niega diarreas, cefaleas y vómitos.        

ANTECEDENTES PERSONALES

Controles prenatales en número de 5 sin complicaciones, tratada con multivitaminas y 2 dosis de toxoide tetánico. Parto vaginal intrahospitalario sin complicaciones a las 39 semanas de amenorrea. Colocaron BCG al nacimiento.

Alimentación: leche materna complementaria con formula “Similac” durante el primer año de vida.

Esquema de vacunación completo a la fecha pendientes vacunas de los 4 años de edad.

 No antecedentes patológicos previos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Familia sana sin patologías crónicas ni antecedentes quirúrgicos según madre.

ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS

Madre de 32 años de edad, comerciante, escolaridad bachillerato P1001, quien cuidad de la bebé. Manifiesta no tener problemas económicos.

Casa de tipo mixto, piso de ladrillo, 2 cuartos, casa propia; cuenta con agua potable, energía eléctrica, servicio sanitario y tren de aseo. Animales en la vivienda 2 aves y 1 perro.

EXAMEN FISICO

• SIGNOS VITALES:

Frecuencia cardiaca:  100 por minuto

Frecuencia respiratoria: 32 por minuto

Tº: 36.4 ºC

Presión arterial: 95/ 55 mmHg

• ANTROPOMETRIA:

Peso: 18 kg

Talla: 103 cm

Percentil: 50

• APARIENCIA GENERAL:

Paciente de sexo femenino, alerta, activa, en brazos de su madre, agudamente enferma, vestida con ropa particular. Se observa exantema en tórax, abdomen y miembros inferiores, no tiraje subcostal e intercostal, sin aleteo nasal, palidez generalizada 1 de 4 +, normotónica.

• CABEZA Y CUELLO:

Normocranea Ojos: pupilar isocóricas reactivas a la luz, no secreciones, conjuntivas pálidas y edema palpebral bilateral. Oídos: pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo permeable, no otorrea. Nariz: fosas nasales permeables, no aleteo nasal. Boca: lengua y mucosa oral húmedas y pálidas, paladar integro. Cuello: corto, simétrico, no masas.

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