Historia Natural De Preeclamsia

CASO CLINICO

ANGELO JAVIER BARRERA SALINAS

LARA ANGELA MARÍA

LINARES ALEXANDRA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

CUIDADO DE ENFERMERÁ AL ADULTO Y FAMILIA II

BOGOTÁ D.C

2012

CASO CLINICO

ANGELO JAVIER BARRERA SALINAS

AUTORES

LARA ANGELA MARÍA

LINARES ALEXANDRA

Trabajo escrito como requisito para la asignatura Cuidado en Enfermería al adulto y familia II

DOCENTE

JAZMÍN CAICEDO

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

CUIDADO DE ENFERMERÍA AL ADULTO Y FAMILIA II

BOGOTÁ D.C

2012

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS

GENERALES

ESPECIFICOS

1. ESTUDIO DE CASO

1.1 MOTIVO DE CONSULTA

1.2 ANTECEDENTES

1.3 DIAGNOSTICOS MÉDICOS

1.4 VALORACION DE ENFERMERÍA POR DÍA DE ESTANCIA

1.5 NOTAS DE EVOLUCIÓN POR DÍA DE ESTANCIA

1.6 OREDENES MEDICAS POR DÍA DE ESTANCIA

2. PRINCIPAL PATRON ALTERADO

2.1 NUTRICIONAL METABOLICO

3. PROCESO DE ENFERMERIA

3.1 VALORACIÓN

3.1.1 DATOS OBJETIVOS

3.1.2 SUBJETIVOS

3.2 INFERENCIA

3.2.1 ANÁTOMIA

3.2.2 FISIOPATOLOGÍA

3.2.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

3.2.4 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

3.3 DIÁGNOSTICO DE ENFERMERÍA

3.4 PLANEACIÓN

3.4.1 META

3.4.2 INTERVENCIONES

3.5 EVALUACIÓN

3.6 EJECUCIÓN

4. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (SHOCK HIPOVOLEMICO)

4.1 PERIODO PREPATOGENICO

4.2 PERIODO PATOGENICO

4.2.1 ETAPA SUBCLÍNICA

4.2.2 ETAPA CLÍNICA

5. OTROS PATRONES ALTERADOS

5.1 ACTIVIDAD - EJERCICIO

5.2 NUTRICIONAL - METABOLICO

5.3 ROL - RELACIONES

6. ANEXOS

Anexo A. FORMATO DE VALORACIÓN DEL ADULTO DE LA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

Anexo B. FAMILIOGRAMA Y SU ANALISIS

Anexo C. ECOMAPA Y SU ANALISIS

7. BIBLIOGRAFÍA

LISTA DE ANEXOS

Anexo A. Formato de valoración del adulto de la Fundación Universitaria del Área Andina

Anexo B. Familiograma y su análisis.

Anexo C. Ecomapa y su análisis.

GLOSARIO

SHOCK: Afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar daño en múltiples órganos. El shock requiere tratamiento médico inmediato y puede empeorar muy rápidamente.

HIPOVOLEMIA: Disminución en el volumen de sangre, secundario a hemorragias, deshidratación, o desplazamiento hacia un tercer espacio.

EUTROFICO:

TORACOTOMÍA: Operación que consiste en la abertura de la pared torácica, ya sea con fines exploratorios y de diagnosis o para efectuar una intervención cardíaca, pulmonar o esofágica.

LAPAROTOMÍA: Incisión quirúrgica de la pared abdominal utilizada con fines exploratorios.

HEMOPERITONEO: presencia de sangre en la cavidad peritoneal y que es causada por trauma o rotura de mesenterios, órganos, tórax, abdomen.

GASTRORRAFIA: Sutura de una herida en el estómago.

HEPATORRAFIA: Sutura de los dos labios de una herida hepática.

FRENORRAFIA: Intervención que se realiza para la corrección de hernias diafragmáticas.

INTRODUCCIÓN

1. ESTUDIO DE CASO

Nombre: Ángelo Javier Barrera Salina

Historia Clínica: 101.935.700

Edad: 23 años

E.P.S.:

Procedencia: Bogotá

1.1 MOTIVO DE CONSULTA

22 de Septiembre del 2012

Paciente traído en taxi refiere cuadro clínico de 15 minutos de evolución consistente en herida por arma de fuego 2 en abdomen posterior y 1 en miembro superior izquierdo, dolor, disnea, diaforesis.

Informante: Johana Gonzáles, esposa.

1.2 ANTECEDENTES

Patológicos: Negativas

Quirúrgicos: Negativas

Farmacológicos: Negativas

Toxológicos: Fumador de Marihuana y Bazuco.

Familiares: Negativas

Informante: Johana Gonzáles, esposa.

1.3 DIAGNOSTICOS MÉDICOS

1. Choque mixto

2. Posoperatorio de laparotomía pos laparotomía y toracotomía por herida de arma de fuego múltiple, resección intestinal, rafia de colon transverso, rrafia del lóbulo hepático derecho, neumorrafia derecha, frenorrafia, empaquetamiento hepático con 3 compresas.

3. Coagulopatía secundaria a poli trasfusión en manejo.

1.4 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Examen físico:

22 de septiembre de 2012

05: 12 pm. Paciente consciente, alerta, orientado con T.A: 90/55 mmHg, F.R: 18x´, F.C: 108x´, afebril, a nivel cardiopulmonar sin déficit, abdomen con herida por arma de fuego región de entrada a nivel de 3cm de la espina iliaca izquierda, dolor a la palpación, no ruidos intestinales, extremidades eutróficas sin edemas, a nivel del SNC sin déficit. No orificio de salida.

08:54 pm. Paciente afebril, mal aspecto general, bajo anestesia residual, hidratado con F.C: 98x’, F.R: 16x´, T.A: 121/85 mmHg, T.A.M: 97 mmHg, SO2:99%, FIO2: 60%, 11cms/H2O, PVC: Glucometría: 116 mg/dl. Pupilas isocoricas 2mm fijas, mucosas rosadas pálidas, húmedas, con sonda nasogástrica izquierda con drenaje hemático, tubo oro traqueal a ventilador mecánico con secreción hemática, cuello no masas, no megalias, tiroides de forma y consistencia normal, tórax normo expansivo, ruidos cardiacos rítmicos velados parcialmente con soplo mesosistolico II/VI en mitral, ruidos respiratorios hipoventilación y crepitos en bases derecha, no signos de dificultad respiratoria, abdomen duro sin masas, con herida de proyectil de arma de fuego cubiertas, sin evidencia de sangrado. Ausencia de ruidos intestinales. Extremidades; miembro superior izquierdo con herida de proyectil de arma de fuego en tercio medio de antebrazo cubierta. Pulsos simétricos, sin edemas, con adecuada perfusión distal, neurológicamente bajo anestesia residual, sin signos de irritación meníngea.

23 de septiembre de 2012

24 de septiembre de 2012

Paciente con T.A: 120/77 mmHg, F.C: 110x’, F.R: 15x’, pupilas reactivas, conjuntivas hipocrómicas, escleras anictericas, catéter central sin sangrado, torax con expansión simétrica, ruidos cardiacos rítmicos taquicardicos, no agregados, ruidos respiratorios disminuidos en hemitórax derecho con drenaje de 235cc serohematico en 12 horas, oscilación mas 10cc, ruidos intestinales abolidos, heridas sin sangrado, con llenado capilar de 5”, bajo sedación, con sonda vesical a cistofló, orina clara.

1.5 NOTA DE EVOLUCIÓN

Día 22 de septiembre de 2012

08:11 pm. Paciente es trasladado a salas de reanimación, salas de cirugía por 3 heridas por proyectil por arma de fuego, 2 abdominales y 1 en miembro superior izquierdo, paciente en shock hipovolémico profundo quien es llevado de inmediato a laparotomía exploratoria y toracotomía cerrada derecha.

Donde se halló hemoperitoneo de 3000c, c en grandes vasos (aorta, cava, iliaca sin lesiones). Sangrado activo en meso yeyuno e íleon proximal, sangrado activo de meso de colon transverso, 5 heridas en espejo de segmento de yeyuno e íleon proximal, segmento de intestino delgado desvitalizado por lesiones de vasos de mesenterio, herida transficciante de colon transverso con sangrado de bordes, herida en cara posterior de curvatura mayor gástrica con sangrado activo de bordes, heridas en lóbulo hepático derecho de 4 - 5cm con sangrado activo profuso, herida en diafragma derecho 2cm con sangrado activo y herida en lóbulo pulmonar inferior derecho.

Evolución paciente con deterioro transoperatorio acidotico hipotérmico por lo que se decide realizar drenaje, lavado con 5000cc de Solución Salina Normal tibia, 3 compresas e hiladillo de segmento proximal. Es trasladado a la unidad de Cuidados Intensivos, se comenta paciente a UCI y se habla con familiares.

08:54 pm. Paraclínicos: EKG, con taquicardia sinusal, sin trastorno de la conducción intra ventricular, sin evidencia de isquemia actual. Paciente con choque mixto de predominio hemodinámico, pos laparotomía y toracotomía por herida de arma de fuego múltiple, resección intestinal, rafia de colon transverso, rrafia del lóbulo hepático derecho, neumorrafia derecha, frenorrafia, empaquetamiento hepático con 3 compresas, politransfundido sin pruebas cruzadas, farmacodependiente y con alto riesgo de coagulación, paciente quien se encuentra en condición crítica inestable por altos requerimientos volumétricos y vasoactivo control hemodinamico razón para aportar mayor cantidad de

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