Formato Historia Natural

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

CARACTERISTICA

DEFINITORIAS DOMINIO Y CLASE ETIQUETA DIAGNOSTICA

• Alteración de los electrolitos.

• Cambios en la presión arterial.

• Oliguria.

• Aumento de peso.

• Edema. Dominio 2: Nutrición

Clase 5: hidratación Exceso de volumen de líquidos.

• Cambios en la presión arterial. Domino 4: Actividad/Reposo.

Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar. Perfusión tisular periférica ineficaz.

• Mascara facial.

• Fatiga.

• Informes verbales. Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico. Dolor crónico.

• Seguimiento inexacto de las indicaciones.

• Realización inadecuada de las pruebas.

• Comportamientos inapropiados. Dominio 5: Percepción/cognición

Clase 4: Cognición. Conocimientos deficientes.

• Enfermedad crónica. Dominio 11: seguridad / Protección

Clase 1: infección Riesgo de infección.

Plan de Cuidado de Enfermería (PLACE)

Nombre del paciente: Edad: Género: Religión:

Ocupación: Servicio: Fecha de ingreso: No. Cama Elaborado por:

Diagnostico de

enfermería: Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores, M/P Alteración de los electrolitos, cambios en la presión arterial, oliguria, aumento de peso, edema.

Objetivo / Resultados ( N O C ) Intervenciones/Actividades (NIC) Fundamentación Científica:

Etiqueta: Exceso de volumen de líquidos Etiqueta:

Atención integral de líquidos/electrolitos.

Nivel de relación enfermería-paciente:

Resultado: Equilibrio Hídrico.

Indicador: 1 2 3 4 5

-Anotar el balance hídrico. Incluir los líquidos ocultos como los antibióticos IV, los medicamentos líquidos, cuantificar las pérdidas digestivas y estimar las inapreciables; p ej; por diaforesis.

-pesar al paciente diariamente en el mismo momento, con la misma bascula y con el mismo equipo y ropa.

-Valorar la piel, la cara y las partes declives por si presenta edema. Evaluar el grado de edema (en una escala de +1 a +4).

-controlar la FC, presión arterial y PVC.

-auscultar ruidos pulmonares y cardiacos.

-introducir o conservar la sonda permanente, como se indique.

-controlar los análisis clínicos y las pruebas diagnosticas p; ej:

BUN, Cr.

-Administrar los medicamentos, como se indique:

Diureticos; p ej; furosemida, bumetanida, manitol.

Antihipertensores: p ej; clonidina, metildopa, prazosina.

Vasodilatadores:p ej; dopamina, fenoldopam

Tratmiento de diálisis peritoneal

-Mantener un registro del volumen de entrada y de salida y del equilibrio de líquido acumulativo.

-Anotar los pesos seriados, comparar con el balance hídrico. Pesar al paciente cuando tenga el abdomen sin dializado.

-Valorar la permeabilidad de la onda, comprobando la dificultad para el drenaje. Anotar la presencia de hebras o tapones de fibrina.

-Comprobar si la sonda esta doblada, comprobar la colación de las botellas y las bolsas. Colocar la sonda de manera que se logre una entrada y salida adecuadas de líquido.

-Girar de lado a lado al enfermo, levantar la cabecera de la cama y aplicar presión suave sobre el abdomen.

-Comprobar si manifiesta distensión abdominal asociada a la disminución de los borborigmos, los cambios en la consistencia de las heces y si refiere estreñimiento.

-Controlar la BP y el pulso, anotando en su caso, hipertensión, pulsos pulsátiles, distención de las venas del cuello, edema periférico.

-Modificar el dializado, como se indique.

-Una diuresis baja (inferior a 400 ml/24h) puede ser un indicador inicial de insuficiencia aguda, especialmente en pacientes con alto riesgo. Es necesario conocer un balance hídrico preciso para determinar la función renal y las necesidades de reposición hídrica, y reducir el riesgo de sobrecarga hídrica.

-el peso corporal diario es el mejor indicador del estado hídrico. Un aumento de peso de más de 0.5 kg/día indica retención de líquidos.

-el edema se produce principalmente en las partes declives del cuerpo p, ej; manos, pies zona lumboacra.

-se puede manifestar taquicardia e hipertensión debido a:1) incapacidad renal para excretar orina, 2) reanimación con exceso de líquidos, durante el intento de tratar la hipovolemia o hipotensión o transformar la fase oligúrica de la función renal, o 3) cambios en el sistema renina-angiotensina.

-una sobrecarga de líquidos puede causar edema pulmonar y HF, demostrada por la manifestación de ruidos accesorios respiratorios y cardiacos.

-el sondeo elimina la obstrucción en las vías inferiores y permite controlar con precisión la diuresis durante la fase aguda; puede estar contraindicada debido al aumento del riesgo de infección.

-valorar la evolución y tratamiento de la disfunción o insuficiencia renal. Aunque ambos valores pueden estar elevados, Cr es el mejor indicador de la función renal porque no está afectado por la hidratación, la dieta ni el catabolismo hístico.

Se administran al comienzo de la fase oligurica de la ARF, para transformar esta fase en no oligurica, eliminar los residuos de la luz tubular, reducir la hiperpotasemia y fomentar un volumen suficiente de orina.

Para tratar la hipertensión, al contrarrestar los efectos de la disminución del riego sanguíneo renal o la sobrecarga del volumen circulante o ambos.

La dopamina administrada en dosis pequeñas, causa dilatación selectiva de la vasculatura renal, mejorando la perfusión renal. Fenoldopam mantiene o aumenta la perfusión renal, al tiempo que reduce la presión sanguínea.

-En la mayoría de los casos, la calidad de volumen drenado debe ser igual o superior al instilado. Un balance positivo indica la necesidad de otra evaluación.

-Los pesos corporales seriados son un indicador preciso del estado de volumen hídrico. Un balance positivo de líquidos con un aumento en el peso indica retención hídrica.

-La disminución de la velocidad del flujo o la presencia de fibrina indica la oclusión parcial del la sonda, que precisa de otra evaluación o intervención.

-El funcionamiento incorrecto del equipo puede causar retención de líquido en el abdomen y una eliminación insuficiente de sustancias toxicas.

-Puede aumentar la salida de líquido cuando la sonda este mal colocada u obstruida por el epiplón,

-La distención abdominal o el estreñimiento puede impedir la salida de líquido.

-Una elevación indica hipovolemia. Un exceso de líquido puede potenciar el edema pulmonar.

-Puede ser necesario realizar cambios en las concentraciones de glucosa o de sodio con el fin de facilitar una diálisis eficiente.

Presión arterial.

Entradas y salidas diarias equilibradas.

Peso corporal.

Edema periférico.

Puntuación Diana:

Resultado: Función Renal.

Ingesta adecuada de líquidos.

Creatinina serológica.

Proteínas de la orina.

glucosuria

Puntuación Diana:

Resultado:

Puntuación Diana:

Escala Likert:

Evaluación:

Plan de Cuidado de Enfermería (PLACE)

Nombre del paciente: Edad: Género: Religión:

Ocupación: Servicio: Fecha de ingreso: No. Cama Elaborado por:

Diagnostico de

enfermería: Dolor crónico R/C incapacidad física-crónica M/P máscara facial, fatiga, e informes verbales de dolor.

Objetivo / Resultados ( N O C ) Intervenciones/Actividades (NIC) Fundamentación Científica:

Etiqueta: Dolor crónico. Etiqueta:

Manejo del Dolor

Nivel de relación enfermería-paciente:

Resultado: Nivel del dolor.

Indicador: 1 2 3 4 5

*Realizar valoración exhaustiva del dolor

*Observar claves no verbales de molestias.

*Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

*Proporcionar información acerca del dolor; como causas, duración y las incomodidades

...