Historia clinica ANAMNESIS

1. Nombre completo

:

V.C.L.E

1. Edad

:

67 años

1. Sexo

:

Femenino

1. Raza

:

Blanca

1. Grado de instrucción

:

Secundaria completa

1. Ocupación actual

:

Hogar

1. Ocupación anterior

:

Hogar

1. Religión

:

Católica

1. Estado civil

:

Viuda

1. Idioma

:

Castellano

1. Lugar y Fecha de nacimiento

:

Chile, 30 de diciembre de 1950

1. Domicilio

:

Urbanización capanique D-9

1. Fecha de ingreso

:

29 de agosto del 2018

1. Fecha de elaboración de H.C.

:

31/08/18

1. Tipo de anamnesis

:

Directa

1. Persona responsable

:

M.V.D(hija)

1. Historia clínica elaborada por

:

Alumno del VI ciclo de la facultad de Medicina de la Universidad Privada de Tacna

1. Tiempo de enfermedad

:

5 días

1. Forma de Inicio

:

Insidioso

1. Curso

:

Progresivo

1. Síntomas y signos principales

:

Disnea, cefalea, dolor muscular , febrícula

Relato cronológico

Paciente asmática, con fibrosis pulmonar e hipertensión arterial, refiere que el 27/08/18 empezó a sentir malestar general con presencia de disnea nocturna la cual fue evolucionando al transcurso de los días presentándose toz seca y disnea al realizar cualquier tipo de esfuerzo físico, disnea paroxística nocturna, ortopnea, la disnea impedía que pueda alimentarse con normalidad. El 29/08/18 fue llevada a emergencia en Ilo, siendo derivada a la clínica la luz de Tacna presentando febrícula de 37.7°C y finalmente la internaron en essalud.

1. Apetito

:

Hiporexia

1. Sed

:

Polidipsia

1. Sueño

:

Insomnio

1. Micción

:

• Color

:

Desconoce

• Volumen

:

Desconoce

• Modificaciones

:

Desconoce

• olor

:

Desconoce

1. Deposiciones

:

• Frecuencia

:

Desconoce

• Olor

:

Desconoce

• Color

:

Desconoce

FISIOLOGICOS

1. Prenatales

Gestación

:

9 meses

Anomalías

:

No

Control prenatal

:

No

1. Natales

Parto

:

Eutócico

Edad gestacional

:

9 meses a termino

1. Postnatales

Lactancia

:

Materna

Control de esfínteres

:

Desconoce

Inmunizaciones

:

Completa (de acuerdo al año)

1. Pubertad y vida sexual

Tipo de vida sexual

:

Heterosexual

Inicio de vida sexual

:

20 años

1. Gineco obstétricos

menarquia

:

14 años

Ciclo menstrual

:

Irregular 25/5  28/5

Menopausia

:

45 años

FUR

:

45 años

Actividad sexual

:

No

Anticonceptivos

:

No (antes pastillas y t de cobre)

Partos

:

3

Fup

:

4/09/78

Abortos

:

0

Hijos

:

3