HISTORIA CLINICA. ANAMNESIS

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre                        : Angelica Ortiz Ascui

Edad                                : 71 años  

Residencia        : Pampahasi Calle Ciudad del Niño N°165

Procedencia                     :

Teléfono                        : 76574071- Hija Carla Perez

                                  71547100- Hijo Marcos Ortiz

Sexo                                : Femenino

Lugar de Nacimiento        :

Estado Civil                        : Soltera

Escolaridad                        :

Ocupación        : Ama de casa

Religión        :

Fecha de internación           : 13/02/19        

Fecha de Historia Clínica: 13/02/19        

Hospital o Centro de Salud. - Hospital de Clínicas Universitario, La Paz – Bolivia

Servicio o sala                : Medicina mujeres II

Cama                                : 5        

Fuente de Información        : Lelia Gabriela Perez (hija):78802359  

Grado de confiabilidad    : Alta

DIAGNÓSTICOS. -

Insuficiencia respiratoria aguda tipo 1 en compensación.

Sepsis a foco pulmonar y endovascular en tratamiento.

Infección asociada a catéter de hemodiálisis del tipo de la bacteremia probable en tratamiento.

Neumonía asociada a los servicios de salid probable en tratamiento (SMART-COP: 5 puntos, Alto riesgo)

Enfermedad renal crónica categoría G5 secundaria a enfermedad renal diabética en programa de hemodiálisis.

Monoliasis oral en tratamiento.

Hipertensión arterial sistémica estadio I según la JNCB controlada.

Síndrome cardiorenal tipo 4 probable.

Cardiopatía aterosclerótica.

Aortoesclerosis.

Insuficiencia cardiaca clase funcional III/IV según la NYHA.

Diabetes mellitus tipo 2compensada complicada con:

• Enfermedad renal diabética estadio V.
• Neuropatía diabética periférica (DN4: /10).
• Retinopatía diabética probable.

Desequilibrio ácido base tipo alcalosis respiratoria en compensación (pH: 7.50, pCO2: 24.8mmHg, HCO3: 19.7mmol/L,……………………………………………

Anemia moderada normocítica normocrómica secundaria a enfermedad renal crónica(………………………………………………………..

Hipoacusia bilateral a predominio izquierdo.

MOTIVO DE CONSULTA. –

• Tos no Productiva
• Deposiciones líquidas
• Edema en extremidades inferiores

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con cuadro clínico de 1 semana de evolución tos no productiva, diaforesis por lo que recibió jarabe prescrito por médico de hemodiálisis durante una semana con aparente mejoría, hace 5 días presento hiporexia y hace un día dificultad para la deambulación y durante la finalización de la sesión de hemodiálisis el día lunes de esta semana presentó sincope por lo que fue llevado a emergencia de ese hospital para su valoración e internación aproximadamente 2 semanas de evolución disnea progresiva de medianos a pequeños esfuerzos llegando a ortopnea de dos almohadas, asociado a aumento de volumen en extremidades inferiores progresivo y ascendente hasta ambas rodillas, por lo que fue llevada al hospital Boliviano Holandés donde únicamente recibió oxígeno con leve mejoría, además presentó deposiciones semilíquidas 5 veces por día, hoy en la mañana acudió a emergencias donde fue valorado y decidieron su internación, estuvo internada por 2 días en los que se realizó exámenes complementarios, siendo diagnosticada de neumonía asociada a servicios de salid, sepsis a foco endovascular probable, fue valorado por nefrología quienes indicaron tratamiento antibiótico con vancomicina y ceftriaxona.

A) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. –

Internaciones: Hace 6 años en el pabellón Italia por síndrome urémico, diagnosticada de enfermedad renal crónica secundaria a enfermedad renal diabética en programa de hemodiálisis de NOVO.

Internada en emergencia en mayo de 2018 por aparente descompensación durante hemodiálisis en nefromed.

Internada en septiembre de 2018 en neurología y pabellón Italia por infección de catéter de hemodiálisis.

        Antecedentes Traumáticos: No refiere.

        Antecedentes transfusionales: No refiere.

        Alergias: No refiere.

B) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

        Procedencia: Mina Huanuni

        Grado de Escolaridad: Tercero básico

        Idioma: Castellano y aymara

        Hábitos higiénicos: Higiene oral dos veces al día; Higiene corporal 3 veces a la semana.

        Deportes: No practica ningún deporte.

Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos.

Alimentación: A predominio de carbohidratos.

Religión: católica.

Profesión u Ocupación: Labores de casa.

Tabaquismo: No refiere hábitos Tabáquicos.

Alcoholismo: No refiere.

C) ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

        Menarca: 13 años.

        Gesta: 4

        Para: 3

        Abortos: 0

        Cesárea: 1

D) ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: Padre murió a los 37 años, desconoce de la causa de la muerte; madre viva con 87 años de edad aparentemente sana.

Esposo: Aparentemente sano.

Hijos: 5 hijos, aparentemente sanos.

2. EXAMEN FÍSICO GENERAL. –

Paciente en regular estado general en decúbito dorsal activo, con piel y mucosas normo coloreadas, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos Vitales

Presión Arterial: 120/80 mmHg.

Frecuencia Cardíaca: 86 lpm

Frecuencia Respiratoria: 28 rpm

SPO2 87% sin aporte

T°: 36° C

Peso: 65 Kg        Talla: 1.43 m        IMC: 31,78 Kg/m2

2.1 EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Cabeza: eucefalo, sin desprendimiento de cabellos a la maniobra de tracción. Ojos con pupilas fotoreactivas simétricas, agudeza visual disminuida. Nariz con desvío de tabique nasal izquierdo, fosas nasales permeables, sin presencia de lesiones. Oídos: conducto auditivo externo bilateral permeable. Boca: en comisura labial inferior presenta lesión ulcerosa, mucosa oral hidratada, con piezas dentadura postiza en arcada dentaria superior.

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