HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS FILIACIÓN

HISTORIA CLÍNICA:

ANAMNESIS

FILIACIÓN

Doctor: buenos días soy el Dr. (Nombre y Apellido) Médico Internista de turno encargado de atenderlo hoy día, tome asiento por favor

¿Cuál es su nombre?

• Nombre: Joe Arroyo
• Edad: 61 años
• Ocupación: Contador
• Lugar de nacimiento: Lima
• Lugar de procedencia: Rimac
• Grado de instrucción: Universidad completa
• Estado civil: Casado
• Hijos: 1

 ENFERMEDAD ACTUAL

• Doctor: ¿Cuál es el motivo por el cual llego a consulta?

• Paciente: Bueno doctor vengo más que nada porque el estado de salud de mi hermano ha estado decayéndose, hace poco más de una semana empezó a sentirse muy cansado, incluso me comento que llego a sentir que le faltaba el aire cuando subía las escaleras para llegar a mi departamento y cuando se detuvo a descansar notó como si su pecho le palpitara junto con un dolor que le asustó; después de eso hace un par de días me di cuenta que le estaban saliendo una manchas rojizas en sus manos y dedos, algunos de ellos le dolían, también me percate empezó a quejarse por un dolor en las rodillas y muñecas cuando recién empezaban sus síntomas, ayúdeme doctor porque veo que mi hermano está pálido

• Doctor: ¿Hace cuánto tiempo presenta los síntomas?

• Paciente: Hace menos de 12 días aproximadamente doctor

• Doctor: ¿Con que frecuencia ocurre esto?

• Paciente: Es la primera vez que veo que le pasa esto doctor

• Doctor: ¿Estos síntomas fue aumentando o disminuyendo con el pasar del tiempo?

• Paciente: Bueno doctor yo veo que mi hermano fue empeorando, incluso lo noto algo agitado
• Doctor: ¿Tuvo algún otro síntoma aparte de estos?
• Paciente: Bueno doctor hace unas horas pedimos una silla de ruedas para poder trasladarlo debido a que se le dificulta poder caminar y poder moverse. Además ha estado hablando muy raro y poco, es como si le costara poder expresarse

 FUNCIONES BIOLOGICAS

• Doctor: Su apetito y la sed ¿ha estado aumentado o disminuido?

• Paciente: Ha estado comiendo poco Dr. pero bebe agua con regularidad

• Doctor: ¿Estas yendo con mayor o menor frecuencia al baño?

• Paciente: Si doctor, lo normal

• Doctor: Con respecto a la orina y sus deposiciones ¿Lo ha notado normal? ¿Han disminuido o aumentado?

• Paciente: No me comento que haya tenido el estomago suelto, asi que normal por esa parte Dr

• Doctor: ¿Tiene molestias o dificultad para dormir?

• Paciente: No doctor

• Doctor: Con respecto al peso ¿ha tenido alguna variación, una disminución o aumento?

• Paciente: Eh notado que ha bajado de peso Dr.

ANTECEDENTES GENERALES

• Doctor: ¿Ha viajado últimamente?

• Paciente: Sí doctor, el mes pasado viajamos a Ancash de vacaciones

• Doctor: ¿Viven en casa propia o alquilada? ¿De qué material es?

• Paciente: Casa propia Dr., es de material noble

• Doctor: ¿En su vivienda crían animales?

• Paciente: Sí doctor mi hermano cría pollos, tiene 2 gatos

• Doctor: ¿tu alimentación es rica en pescado, pollo, huevo, vegetales?

• Paciente: Sí doctor come de todo y regularmente consumo frutas. Los fines de semana a veces nos juntamos en familia para comer KFC o lo que se nos antoje para darnos un gusto

• Doctor: ¿Cada cuánto tiempo esas comidas rápidas?

• Paciente: Todos los fines de semana doctor, mayormente los domingos

• Doctor: ¿y te alimentas en el desayuno, almuerzo, cena?

• Paciente: Bueno sí dr. Siempre eh visto que cumplía con sus horarios de comida

ANTECEDENTES PERSONALES

• Doctor: ¿Usted tiene hábitos sedentarios?

• Paciente: Mayormente está en su oficina trabajando sentado, ya no suele hacer mucho ejercicio como antes que jugábamos partido con los vecinos

• Doctor: ¿Usted considera tener algún habito nocivo?

• Paciente: Solía fumar cuando era joven 1 cajetilla a la semana, pero ya lo dejo hace muchos años

• Doctor: ¿Consume algún tipo de bebida energizante o que contenga alcohol?

• Paciente: Sí doctor bueno cuando hay reuniones familiares tomamos 3 o 4 latas de cerveza

• Doctor: ¿Usted ha consume algún medicamento?

• Paciente: Sí doctor, hasta donde sé le había recetado una pastilla para su HTA y una inyección para controlar su diabetes

• Doctor: ¿Usted se ha hecho algún procedimiento que involucre venoclisis o alguna punción con aguja?

• Paciente: No doctor

• Doctor: ¿Usted es alérgico a algún alimento o medicamento?

• Paciente: No doctor

• Doctor: ¿Usted ha sido vacunado anteriormente?

• Paciente: Sí doctor incluso traje su cartilla de vacunación

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS

• Doctor: ¿Ha sufrido alguna enfermedad en su infancia?

• Paciente: La verdad no recuerdo dr

• Doctor: ¿Usted sufre alguna enfermedad actualmente?

• Paciente: Sí doctor, aquí traje su receta médica, le diagnosticaron HTA hace 12 años y diabetes hace 4 años, está llevando tratamiento con lozartán (vía oral) e insulina (vía subcutánea)
• Doctor: ¿Usted se ha realizado alguna hospitalización o cirugía anteriormente?
• Paciente: Bueno dr. Hace 2 meses sé que fue al dentista para que le quitaran un muela, creo que le iban a poner una prótesis

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Doctor: ¿Sus padres sufren de alguna enfermedad?

• Paciente: Mi papá falleció a los 58 años de edad por un infarto y Mi mamá falleció a los 60 años por un accidente vehicular

• Doctor: ¿Tiene Hermanos o algún otro familiar que sufre lo mismo?

• Paciente: Tengo una hermana que fue diagnosticada con diabetes pero no le sucedió algo parecido

EXAMEN FÍSICO  

SIGNOS VITALES:

• Frecuencia Cardíaca: 170 lat x minuto
• Presión Arterial: 140/80 mmHg
• Frecuencia Respiratoria:  rpm
• Temperatura: 38.1°C (Axilar)
• SO2: 94%
• Estatura: 1.70 metros
• Peso: 93 kg
• IMC : 32.1 kg/m2 (Obesidad tipo 1)

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

En aparente mal estado general, en aparente buen estado de hidratación, brevilíneo. Lúcido y Orientado en Tiempo, Espacio y Persona, mesomorfo, en una posición sentado, con Fascie Inexpresiva y Asténica, en donde se destacan la Afasia de Broca, es colaborador y obedece órdenes simples y complejas.

• Examen de piel y franeras: De color, temperatura y consistencia normales; se observan Nódulos de Osler (Nódulos dolorosos pequeños), Manchas de Janeway (Máculas eritematosas indolora) en manos y dedos. Signo de pliegue negativo
• Uñas: Se observan hemorragias en forma de astilla, Llenado capilar <2 seg.
• SOMA: Trofismo y tono muscular normal; Disminución de la motilidad articular en rodillas y muñecas
• Sistema linfático: no se palpan adenopatías

EXAMEN REGIONAL

Datos obtenidos mediante el examen físico

• CABEZA

• Tamaño y forma normal, sin tumores o lesiones
• Ojos: Simétricos, forma y tamaño normal, sin separación.

• Conjuntivas: Se observan petequias conjuntivales (Manchas de Roth)

• CUELLO

• Inspección: Sin presencia de bocio, glándula tiroidea simétrica, no hay presencia de lesiones, no hay presencia de ingurgitación yugular
• Auscultación: Presencia de soplo carotídeo
• Palpación:

• Tiroides: De tamaño, consistencia y temperatura normal, sin alteraciones 

• CORAZÓN:

• En Extremidades: Pulsos periféricos poco perceptibles, rítmicos, irregulares y no sincrónicos
• Precordial:

• Inspección: Tórax simétricos, no se observan masas, tumoraciones, ni traumatismo
• Palpación: Choque de punta en el 5° espacio intercostal línea media clavicular, no se palpan frémitos, ni vibraciones valvulares.
• Percusión: matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales
• Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, irregulares, de amplitud e intensidad aumentadas, sospecha de insuficiencia mitral, presenta un soplo sistólico, ruido R3 patológico, no se evidencia frote pericárdico

• NEUROLÓGICO:

• Paciente consciente de su enfermedad. Lúcido, Desorientado en Tiempo, espacio y persona. Glasgow 11/15 (respuesta ocular 3, respuesta verbal 4, respuesta motora 4); Sin alteración en la memoria. De afecto poco emotivo.
• Sistema motor: Hemiplejia del lado izquierdo (disminución de la fuerza motora)

• Sensopercepción: Disminución de la sensibilidad Facio-braquial izquierda (Hemihipoestesia contralateral)

• Sensibilidad Superficial o Extereoceptiva

• Térmica: Se usa un tubo de ensayo caliente y otro frío
• Táctil Protopática: Se usa una torunda de algodón
• Dolorosa: Se usa una aguja u objeto puntiagudo

• Pensamiento: Sin alteración
• Habla: Afasia de Broca, paciente comprende pero no puede expresarse adecuadamente

PARES CRANEALES:

• 1° (Olfatorio):

• Ordenar al paciente cerrar los ojos y comprobar que la vía nasal este despejada. Acercar el algodón perfumado a cada fosa nasal tapando la otra y viceversa

• 2°(Óptico): Pérdida de la mitad del campo visual izquierdo

• Agudeza Visual: Cartas de Snellen. Capacidad de la retina para definir y diferenciar los estímulos que recibe a 6 metros de distancia
• Color: Cartas de Ishihara en donde hay diferentes dígitos dentro de un círculo formado, para determinar alguna anomalía en la percepción, sin evidencia de miopía.
• Fondo de ojo:  Color, tamaño y forma normal sin presencia de hemorragia

• 3° (Motor Ocular Común), 4° (Patético) y 6° (Motor Ocular Externo):

• Pedir al paciente que siga con los ojos sin mover la cabeza el movimiento de los dedos, partiendo de posición central hasta regresar a la posición inicial.
• Evaluar los reflejos pupilares: reflejo fotomotor, reflejo consensual, reflejo de acomodación y convergencia

• 5° (Trigémino): Disminución de la sensibilidad en el hemirostro izquierdo

• Motora: Evaluar la fuerza de los músculos masticadores;

• Palpe los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas.
• Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

• Sensitiva: usar alfiler como estímulo doloroso; temperatura: Tubo con agua caliente o fría

• 7° (Facial): Área motora afectada

• Motora: Pedir al paciente que eleve las cejas, cierre de ojos, fruncir ceño, pedirle que silbe, pedirle que llene de aire su boca.
• Sensitivo: Paciente con ojos cerrados, preguntar si reconoce los sabores en los 2/3 anteriores de la lengua

• 8° (Vestibulococlear):

• Prueba de Romberg: Se le pide al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos
• Función auditiva: informar si el paciente escucha el chasquido
• Prueba de Rinne: Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos explorando. Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).
• Prueba de Weber: está lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad, de estar normal, se escuchará en ambos oídos.
• Prueba de Schwabach: Mide la duración de la percepción ósea

• 9° (Glosofaríngeo) y 10° (Vago):

• Se evalúa al paciente con la boca abierta y la lengua mantenida fuera de la arcada dentaria; con un hisopo embebido en una sustancia evaluamos si percibe la sensación gustativa y la contracción de la pared posterior de la faringe

• 11° (Accesorio):

• Fuerza del trapecio: Elevar los hombros contra la resistencia
• Fuerza del Esternocleidomastoideo: Evaluar la resistencia dirigiendo el mentón hacia el hombro de cada lado

• 12° (Hipogloso):

• Pedir al paciente que saque la lengua y observar desviación, atrofia

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

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