HISTORIA CLÍNICA I. INTERROGATORIO
Enviado por Julio Jesus Sanchez Ordoñez • 13 de Febrero de 2018 • Apuntes • 1.068 Palabras (5 Páginas) • 107 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
I. INTERROGATORIO
Datos personales: | Fecha: | 03 10 2017 | ||
Día | Mes | Año |
Nombre: | Sánchez Gibón Ester | No. Afiliación: | No aplica | |
Apellido paterno | Apellido materno | Nombre(s) |
Fecha de nacimiento: | 23 marzo 1990 | Edad: | 2 | 7 |
| Género: | X | Religión: | catolica | Discapacidad: | x | |||||
Día | Mes | Año | M | F | Si | No |
Estado civil: | casada | Ocupación: | Ama de casa | Lugar de origen: | Córdoba | Lugar de residencia: | Córdoba |
Idioma: | Español | Otro (Idioma): | No | Dialécto: | No | Informante (parentesco): | ------------ |
Edad: | - | - | años | Escolaridad: | ---------------- |
Motivo de consulta:
Dar, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento, (signos y síntomas y su cronología).
Inflamación importante localizada en pierna izquierda |
Padecimiento actual y sus antecedentes:
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual.
Mujer de 27 años de edad que ingresa a consulta por presencia de inflamación con evolución de 3 días y de importante magnitud, localizada en la cara anterior de la pierna izquierda justo por debajo de la rodilla, lugar donde también indica presentar aumento del tamaño muy notoria (tumefacción) en relación con la pierna derecha. Refiere presentar dolor ligero en la zona descrita con 2 días de evolución y que empeora en intensidad cuando camina o toca la zona, tomando un carácter quemante. Hay un notorio eritema en dicho lugar de la pierna. La paciente indica presentar fiebre de 38°C tomados por ella misma vía axilar 2 horas antes de ingresar a consulta la cual empeora en las últimas horas de la tarde y por la noche. Presenta astenia y pérdida del apetito, así como Fatiga con 2 días de evolución. La paciente refiere haber notado una ligera taquicardia pero desconoce el inicio exacto de la misma. |
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticación, disfagia (odinofagia), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abdominal, meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias. | No refiere síntomas
|
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca o productiva), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones periféricas (acufenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.) | Taquicardia Eritemas: la piel se encuentra ruborizada por aumento en vasodilatación. Aparente edema en pierna izquierda |
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz. | No refiere síntomas |
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia. | Ligero aumento en la frecuencia respiratoria |
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. | No refiere molestias |
Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. | No refiere molestias |
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, características sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización. | No refiere molestias |
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomía, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud. | Mialgias y artralgias localizadas en pierna izquierda |
Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación, vigilia/sueño, parálisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad. | No refiere molestias |
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopía, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación. | No refiere molestias |
Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios. | irritable Somnolencia: la paciente refiere tener sueño y cansancio gran parte del dia. |
Diagnósticos previos: | No hay |
Exámenes de laboratorio y gabinetes previos: | No hay |
Terapéutica previa: | ácido acetil salicílico y paracetamol con aparente leve mejoría de la fiebre y dolor |
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