HISTORIA CLÍNICA I. INTERROGATORIO

Datos personales:

Fecha:

03                            10                     2017              

Día

Mes

Año

Nombre:

           Sánchez                  Gibón                                Ester

No. Afiliación:

No aplica

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s)

Fecha de nacimiento:

23  marzo 1990

Edad:

2

7

Género:

X

Religión:

catolica

Discapacidad:

x

Día

Mes

Año

M

F

Si

No

Estado civil:

casada

Ocupación:

Ama de casa

Lugar de origen:

Córdoba

Lugar de residencia:

Córdoba

Idioma:

Español

Otro (Idioma):

No

Dialécto:

No

Informante (parentesco):

------------

Edad:

-

-

años

Escolaridad:

----------------

Inflamación importante localizada en pierna izquierda

Mujer de 27 años de edad que ingresa a consulta por presencia de inflamación con evolución de 3 días y de importante magnitud, localizada en la cara anterior de la pierna izquierda  justo por debajo de la rodilla, lugar donde también indica presentar aumento del tamaño muy notoria (tumefacción) en relación con la pierna derecha.  Refiere presentar dolor ligero en la zona descrita con 2 días de evolución y que empeora en intensidad cuando camina o toca la zona, tomando un carácter quemante. Hay un notorio eritema en dicho lugar de la pierna. La paciente indica presentar fiebre de 38°C tomados por ella misma vía axilar 2 horas antes de ingresar a consulta la cual empeora en las últimas horas de la tarde y por la noche. Presenta astenia y pérdida del apetito, así como Fatiga con 2 días de evolución. La paciente refiere haber notado una ligera taquicardia pero desconoce el inicio exacto de la misma.

Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticación, disfagia (odinofagia), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abdominal, meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

No refiere síntomas

Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca o productiva), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones periféricas (acufenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)

Taquicardia

Eritemas: la piel se encuentra ruborizada por aumento en vasodilatación.

Aparente edema en pierna izquierda

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.

No refiere síntomas

Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.

Ligero aumento en la frecuencia respiratoria

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar.

No refiere molestias

Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia.

No refiere molestias

Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, características sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización.

No refiere molestias

Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomía, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud.

Mialgias y artralgias localizadas en pierna izquierda

Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación, vigilia/sueño, parálisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

No refiere molestias

Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopía, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación.

No refiere molestias

Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.

irritable

Somnolencia: la paciente refiere tener sueño y cansancio gran parte del dia.

Diagnósticos previos:

No hay

Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

No hay

Terapéutica previa:

ácido acetil salicílico y paracetamol con aparente leve mejoría de la fiebre y dolor

Madre vive:

x

Edad:

5

1

Años:

Escolaridad:

preparatoria

Ocupación:

Ama de casa

Sí

No

Gestas:

0

1

Partos:

0

1

Abortos:

0

Cesareas:

0

0

Toxicomanías:

x

Si

No

Especifique:

Padre vive:

x

Edad:

5

3

Años:

Escolaridad:

Licenciatura

Ocupación:

profesor

Sí

No

Toxicomanías:

x

Especifique:

Sí

No

Total hermanos:

0

1

Vivos:

0

1

Edades:

18

Muertos:

0

Causas de defunción:

Heredofamiliares:

Familiares afectados

Especificar padecimiento

Año de inicio

Años de evolución o de defunción

Diabetes:

Abuela materna

Diabetes tipo II

desconoce

desconoce

Hipertensión:

No

Neurológicos

No

Cardiovasculares:

Abuelo materno

Hipertensión

desconoce

Murió a los 70 años

Hematológicos:

No

Renales:

No

Oncológicos

No

Alérgicos

madre

Polen y fresas

Toda su vida

Infecciosos (como TBP):

No

Malformaciones congénitas:

No

Otros.

No

Personales patológicos:

Especificar padecimiento

Año

Tiempo de evolución

Infancia:

Rubeola:

No

Sarampión:

No

Tosferina

No

Malformaciones congénitas

No

Otros

no

Adulto:

Diabetes:

No

Hipertensión:

No

Neurológicos:

No

Cardiovasculares:

No

Hematológicos:

No

Renales:

No

Oncológicos:

No

Quirúrgicos:

no

2010

6 semanas

Traumáticos:

Fractura de clavícula

2010

6 semanas

Alérgicos

No

Infecciosos (como TBP):

No

Malformaciones congénitas:

no

Otros.

Antecedente

Caracterización del antecedente

Alcohol

no

Tabaco

no

Drogas

no

Transfusiones

No

Traumáticos

Fractura de clavícula por caída.

Alérgicos

No

AGO

No

Otros:

Alimentación:

Consumo de carne principalmente porcina 5 veces a la semana, verduras y  cereales todos los días

Dipsia:

Alrededor de 2 litros al día

Diresis:

2 veces al día

Catarsis:

Traumáticos:

Ejercicio de alto impacto

Somnia:

7 horas al día

Otros:

Eliminación de excretas:

Fecalismo al aíre libre:

Letrina:

Sanitario:

x

Agua intradomiciliaria:

x

Baño familiar:

x

Si

No

Comunal:

Convivencia con animales:

x

Especifique cuales:

2 gatos y 1 perro

Si

No

Piso de la casa:

Tierra:

Cemento:

x

Recubrimiento:

No. personas que habitan la casa:

0

4

No. habitaciones:

0

7