HISTORIA CLINICA: INTERROGATORIO

HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO

DIRECTO ( )                INDIRECTO ( )        MIXTO (X)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

NOMBRES Y APELLIDOS: XXXXXXXXXX

EDAD: 34 AÑOS

SEXO: MASCULINO

OCUPACIÓN: ELECTRISISTA

FECHA DE NACIMIENTO: 21 DE SEPTIEMBRE DE 1981

ESTADO CIVIL: CASADO

NACIONALIDAD: MEXICANA

LUGAR DE NACIMIENTO: TUXPAN, VERACRUZ

RESIDENCIA ACTUAL: XXXXXXXXXX

RELIGIÓN: CATÓLICA

ANTECEDENTES HEREDÓ- FAMILIARES.

CARGA GENETICA DE RAMA MATERNA Y PATERNA DE DMII E HIPERTENSION.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

ENFERMEDADES CRÓNICO DÉGENERATIVAS: HIPERTENSION

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: REFIERE VARICELA, PAROTIDITIS, SARAMPEON,HEPATITIS A, ASMA.

QUIRÚRGICA: NEGADAS.

TRAUMÁTICOS: NEGADOS

TRANSFUSIONES: NEGADAS.                TIPO DE SANGRE: O RH: POSITIVO

ALERGIAS: POLVO, PERFUMES, POLEN.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

CASA PROPIA, DE MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: CEMENTO, GRAVA, BLOCS., CON 5 HABITACIONES INCLUYENDO SALA, COMEDOR Y COCINA. VIVEN DOS PERSONAS.

ZOONOSIS: EL PACIENTE REFIERE TENER LAS SIGUIENTES MASCOTAS: PERRO,AVES DE CORRAL Y PECES.

HA TENIDO PLAGA DE CUCARACHAS Y HORMIGAS

HIGIENE.

BAÑOS: 2 POR DÍA.             CAMBIO DE ROPA: UNA POR CADA BAÑO.            HIGIENE BUCAL: 2 POR DÍA

ALIMENTACIÓN.

PROTEÍNAS: 7/7

CARBOHIDRATOS: 6/7

LÍPIDOS: 4/7

LA ALIMENTACIÓN DE LA PACIENTES ES DE BUENA CANTIDAD PERO DE MALA CALIDAD.

ADICCIONES.

ALCOHOLISMO: SI.                                                 FRECUENCIA: CADA 15 DIAS APROXIMADAMENTE

 TABAQUISMO: SI                          6/SEMANA

 TOXICOMANÍAS: NEGADAS

MOTIVO DE CONSULTA.

PACIENTE MASCULINO DE 34 AÑOS ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ CON ANTECEDENTES DE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES CON 6 DIAS DE EVOLUCION, QUE REFIERE HABER CONSULTADO PARTICULARMENTE Y TRANSFERIDO A LA UNIDAD POR SER DERECHOHABIENTE INGRESA CON EL DIAGNOSTICO DE GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCCICA.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

APARATO RESPIRATORIO: REFIERE EL PACIENTE TENER ANTECEDENTES DE ASMA. POR EL MOEMTO TIENE PRESENCIA DE TOS, DISFAGIA. PRESENCIA DE DISNEA. NIEGA HABER TENIDO EPISTAXIS, HEMOPTISIS, Y CIANOSIS.

APARATO DIGESTIVO: APETITO NORMAL, SIN ALTERACIONES EN LA MASTICACION, REFIERE EL PACIENTE QUE HACE APROXIMADAMENTE 4 SEMANAS TUVO PRESENCIA DE NÁUSEAS Y VOMITO, REFIERE QUE ACTUALMENTE NO PRESENTA NINGUNO, EL PACIENTE NIEGA PRESENCIA DE ODIGOFAGIA, SIN PRESENCIA DE HEMATEMESIS.

APARATO URINARIO: REFIERE LA PACIENTE HABER PRESENTADO POLIURÍA, NIEGA DISURIA, NICTURIA, Y HEMATURIA.

APARATO GENITAL: REFIERE EL PACIENTE NO HABER NOTADO ALTERACIONES DEL LIBIDO,APARENTEMENTE PRACTICA SEXUAL HETEROSEXUAL. SIN PRESENCIA DE DOLOR TESTICULAR Y NIEGA DOLOR URETRAL.

EXAMEN FÍSICO.

SIGNOS VITALES.

FC: 73 LPM TA: 130/75.  FR: 19  T: 36.9

PESO ACTUAL: 102 KG. TALLA: 1.78 M.  IMC: 32.19.  OBESIDAD TIPO 1

INSPECCIÓN GENERAL.

HÁBITO.

PACIENTE MASCULINO DE 34 AÑOS, A LA INSPECCIÓN GENERAL SE ENCUENTRA ESTABLE, CONSIENTE EN SUS TRES ESFERAS. CUENTA CON LA VESTIMENTA ASIGNADA POR LA INSTITUCIÓN. SU ACTITUD ES COLABORADORA EN TODO MOMENTO DURANTE EL INTERROGATORIO. EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN DECÚBITO SUPINO CAMPOS PULMONARES NORMOAEREADOS, PRESENTA BUENA HIDRATACION.

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