Historia clinica. Motivo de Ingreso: Dolor y fiebre
Enviado por Arianna Valarezo • 2 de Junio de 2019 • Trabajos • 357 Palabras (2 Páginas) • 248 Visitas
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil[pic 1]
Nombre del alumno : Gabriela Valarezo Gallardo
Fecha :
Historia Clínica
- Anamnesis
- ) Datos de Filiación
DATOS PERSONALES | |||||
Historia clínica nº: | 1 | Sala: | Cama: | 5 | |
Apellido y Nombres: | Zamora Ruiz Luis Alberto | ||||
Estado civil: | Soltero | Edad: | 23 | Sexo: | masculino |
Profesión: | Pintor | ||||
Procedencia: | Vinces | ||||
Residencia: | Guayaquil – colinas de la florida | ||||
Religión: | Católica | ||||
Grado de Instrucción: | Bachiller |
- Fecha de Ingreso:
2/01/2019
- Motivo de Ingreso:
Dolor y fiebre
- Evolución de la enfermedad:
Paciente de sexo masculino de 23 años de edad sin antecedentes patológicos. El paciente refiere que el día 30 de diciembre comienza a presentar dolor progresivo de caracter tipo cólico con una intensidad de 5/10 en el flanco izquierdo que no se calmó con automedicación.
El 2 de Enero acudió al centro de salud monte Sinaí por haber referido que el dolor se generalizó con una intensidad de 10/10 por lo se le administró paracetamol, junto con la aplicación de una sonda vesical. Al no ceder el dolor, el paciente fue trasladado a este centro de salud para la realización de los exámenes respectivos.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES | |
Enfermedades de la niñez: | Varicela |
Enfermedades de la adolescencia: | N/R |
Enfermedades de la adultez y senectud | N/R |
Intervenciones quirúrgicas: | N/R |
Traumatismos: | N/R |
Intoxicaciones/Alergias: | N/R |
Transfusiones sanguíneas: | N/R |
Medicamentos que recibe | Paracetamol IV |
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES | |||
Madre: | - | Padre: | - |
Hermanos | 3 | Hijos: | 1 |
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS | |||
Vivienda material: | cemento | Nº habitantes: | 2 |
Mascotas | 1 perro | Servicios básicos: | Todos |
HÁBITOS | |||
Tóxicos: | Tabaco: - | Alcohol: - | Drogas: - |
Café: + | |||
Alimentación: | normal | Apetito: | normal |
Dieta: | Normocalórica | Sueño: | normal |
EMUNTORIOS | |||
Orina: | Oliguria - anuria | Heces: | normales |
- Examen Físico.
2.1) Impresión general
Paciente de 23 años, sexo masculino, que aparenta la edad que dice tener, descansa en posición decúbito dorsal, activo electivo de biotipo morfológico brevilíneo, en estado vigil que colabora con el interrogatorio y se encuentra ubicado en tiempo y espacio. No llama nada la atención.
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