Histyoria De Enfermeria

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SERVICIO: ______________________________________________________________

HISTORIA DE ENFERMERÍA

DATOS FILIATORIOS

Unidad Nombre Sexo Edad Nº de Hist.

Edo. Civil Ocupación Nivel de Inst. Acompañante

Procedencia Zona de residencia Núcleo Familiar

Religión Vacunas

SITUACIÓN DE SALUD

Ingreso al Hospital Ingreso al Servicio Días de intervención

Motivo de Ingreso Vía de ingreso

Ingresos anteriores Motivo

Antecedentes Familiares

Antecedentes Personales

Insuficiencia Renal En Diálisis

Antecedentes Quirúrgicos

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Tratamiento Previo

Etapas del proceso Diagnóstico Médico

VALORACIÓN SISTÉMICA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Nivel de Conciencia

Dolor Localización Características

Agudeza Visual Pupilas Lentes Desviación

Agudeza Auditiva Dificultad

Gusto Tacto Olfato

Sensibilidad Dolor Calor Frío

Sueño y descanso

Motricidad MSD MSI MID MII Fuerza

SISTEMA CARDIOVASCULAR

P/A mmHg. FC lpm. Ritmo Relleno Capilar Instantáneo

Pulso Periférico Presente en los 4 miembros Ritmo

Dolor Torácico Características

Piel y mucosas

Edemas Varices Variculas Ulceraciones Calambres MID MII

Ingurgitación Yugular Hemorragia Tipo

SISTEMA RESPIRATORIO

FR rpm. r/m Características Ventilación

Sistema de Oxigenoterapia MFL MFC

Expansión Torácica Músculos Accesorios

Ruidos Respiratorios Tipo Disnea

MAV Presenta Ausente

Permeabilidad de la Vía Aérea Secreciones Características

Presencia de Tos Productiva Características

SISTEMA TEGUMENTARIO

Piel y mucosas Pliegue cutáneo Higiene

Herida Quirúrgica Curación Seca Húmeda

Accesos Venosos Fecha de Colocación Tipo

Pasando Flebitis

Drenajes Fecha de Colocación Cantidad

Ulceras de Presión Ubicación Grado

Angiomas Ulceras Venosas Cicatrices Uñas

SISTEMA DIGESTIVO NUTRICIONAL

Peso Kg. Talla cm. Relación Peso/Talla

Boca Piezas dentarias Focos Sépticos

Prótesis Lengua Saliva Higiene

Tolera V/O Nauseas Vómitos Disfagia

Abdomen

Tránsito Intestinal Frecuencia Características

Hábitos Alimenticios Régimen Ingesta Líquida

SISTEMA NEFRO URINARIO

Eliminación Urinaria Frecuencia Con ayuda Reposo

Sonda Vesical Fecha de colocación Diuresis

Incontinencia Pañales

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Deambula Solo Con ayuda Reposo

Movilidad e Integralidad de miembros Amputación Localización

Fractura Localización Masa Muscular

Fuerza Muscular Tono Muscular Marcha

Columna Cervical Lesión Tipo Dolor

SISTEMA GENITO REPRODUCTOR

Consulta Policlínica Realiza Controles

Alteración Relación Sexual

SISTEMA ENDOCRINO

Diabetes Tipo Tratamiento Controles

Polidipsia Poliuria Polifagia

Tiroides Tipo

DIMENSION PSICOSOCIAL

Como se siente

Acompañado Rol que ocupa familia

Autoestima Autocuidado

Conoce su Enfermedad Que piensa al respecto

TRATAMIENTO PARACLINICA

Glicemia Orina

Creatinemia Fondo de Ojo

Monograma ECG

...