Histyoria De Enfermeria

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SERVICIO: ______________________________________________________________

HISTORIA DE ENFERMERÍA

DATOS FILIATORIOS

Unidad Nombre Sexo Edad Nº de Hist.

Edo. Civil Ocupación Nivel de Inst. Acompañante

Procedencia Zona de residencia Núcleo Familiar

Religión Vacunas

SITUACIÓN DE SALUD

Ingreso al Hospital Ingreso al Servicio Días de intervención

Motivo de Ingreso Vía de ingreso

Ingresos anteriores Motivo

Antecedentes Familiares

Antecedentes Personales

Insuficiencia Renal En Diálisis

Antecedentes Quirúrgicos

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Tratamiento Previo

Etapas del proceso Diagnóstico Médico

VALORACIÓN SISTÉMICA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Nivel de Conciencia

Dolor Localización Características

Agudeza Visual Pupilas Lentes Desviación

Agudeza Auditiva Dificultad

Gusto Tacto Olfato

Sensibilidad Dolor Calor Frío

Sueño y descanso

Motricidad MSD MSI MID MII Fuerza

SISTEMA CARDIOVASCULAR

P/A mmHg. FC lpm. Ritmo Relleno Capilar Instantáneo

Pulso Periférico Presente en los 4 miembros Ritmo

Dolor Torácico Características

Piel y mucosas

Edemas Varices Variculas Ulceraciones Calambres MID MII

Ingurgitación Yugular Hemorragia Tipo

SISTEMA RESPIRATORIO

FR rpm. r/m Características Ventilación

Sistema de Oxigenoterapia MFL MFC

Expansión Torácica Músculos Accesorios

Ruidos Respiratorios Tipo Disnea

MAV Presenta Ausente

Permeabilidad de la Vía Aérea Secreciones Características

Presencia de Tos Productiva Características

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