Enfermeria

Introducción

En vista de que el número de niños ingresados por mordeduras de serpiente al Hospital Nacional de Niños: Dr. «Carlos Sáenz Herrera» es importante, y al carecer el Hospital de normas de atención de Enfermería para estos pacientes, que son considerados de «alto riesgo», por las consecuencias que el accidente ofidico acarrea y con el objetivo de brindar mejores cuidados de Enfermería, se elaboraron las presentes normas estandarizadas de atención, que se dieron a evaluar a enfermeras del primer nivel de atención, por ser el primer eslabón para la atención éstos pacientes.

La hipótesis que se planteó fue la siguiente: «el cuidado a personas con mordedura ofidica desde los primeros auxilios, el traslado al centro de salud más cercano y la atención en la evolución del paciente críticamente enfermo hasta su retorno al hogar requiere de normas estandarizadas de atención de Enfermería».

Definición

Accidente ofidico es la inoculación de veneno causado por la mordedura de una serpiente venenosa.

Tipos de serpientes más comunes y sus características:

En Costa Rica existen 136 distintas especies de serpientes, dependiendo de características ecológicas y biogeográficas. De éstas, 18 son venenosas y se pueden clasificar en tres familias: F. Hydrophidae, (serpiente de mar), F. Elapidae (Corales), F. Viperidae (Todas venenosas).

Serpiente de mar: En nuestro país, se han producido dos accidentes de la serpiente Pelamis Platurius. Estudios farmacológicos sugieren que estos envenenamientos son muy similares a los producidos por las serpientes corales, porque el veneno posee neurotoxinas de acción post-sináptica.

Serpiente Coral: En Costa Rica, se describen diez o diez casos al año. Generalmente estas serpientes muerden en los dedos, y se quedan adheridas unos segundos.

El veneno de la serpiente coral es inoculado en el tejido subcutáneo. Localmente se puede producir un dolor de leve a moderado y un ligero edema, sin que se presenten efectos hemorrágicos ni necróticos, ni un cuadro inflamatorio prominente.

Pueden aparecer parestesias. El veneno se distribuye vía linfática y hemática y llega a las uniones neuromusculares, donde se produce un bloque sináptico que ocasiona la sintomatología característica de estos envenenamientos. Los venenos de Micrurus tiene neurotoxinas de bajo peso molecular (6000 y 9000 dalttons), de carácter no enzimático que se unen fuertemente al receptor colinérgico de la placa motora de las células musculares.

En el caso de las corales costarricenses, existe el efecto pre-sináptico: Las neurotoxinas se unen a la membrana plasmática de la terminal pre-sináptica, uniéndose fácilmente al receptor colinérgico de la placa motora, de las células musculares. Consecuencia de estas acciones a nivel sináptico, se desencadena una parálisis de diversos músculos, y nervios responsables de los siguientes signos y síntomas: dolor leve, parestesias locales, dificultad de deglución, disnea, ptosis palpebral, disartria, salivación, diplopia, oftalmoplegia, fasciculaciones, parálisis respiratoria, esta última consecuencia puede ser la causa de la muerte, si el paciente no es tratado adecuadamente.

Serpientes Tobobas Venenosas: Los venenos de estas serpientes tienen una composición química muy compleja, con presencia de diversas toxinas y enzimas, que afectan múltiples procesos fisiológicos y que ocasionan, efectos locales en el sitio de la mordedura y alteraciones sistémicas que ponen en peligro la vida.

La severidad de este envenenamiento es muy variable, depende de varios factores entre los que se destacan: la cantidad de veneno inoculado, el sitio de la mordedura, el tiempo que se tarda para iniciar la atención, la relación de la cantidad de veneno, y el peso del paciente. En este sentido, la especie Bothrops asper inocula mayores volúmenes de veneno que las otras especies, por lo que ocasiona accidentes más graves. La mordedura en cabeza y tronco suele ser más severa que en las extremidades.

En los niños el accidente ofídico tiende a complicarse por el reducido volumen corporal, lo que le permite al veneno circular, y por ende, actuar con mayor rapidez a escala sistémica.

El veneno de estas serpientes provoca los siguientes signos y síntomas: dolor severo, náuseas, vómitos, hipotensión, sudoración, fiebre, oliguria, edema, sangrado local, equimosis, bulas, sangrado sistémico y necrosis. El sangrado sistémico puede causar shock cardiovascular.

Etiología

1. La mayoría de los accidentes ofídicos se dan en niños y en varones adultos. Usuahnente son de tipo laboral.

2. Los niños son afectados por su participación en actividades agrícolas, por su curiosidad innata a investigar lo desconocido y por juego en áreas de riesgo.

3. El sitio de la mordedura más frecuente son los miembros inferiores. (Ávila 1997). Aproximadamente un 70% de los accidentes ocurren por debajo de la rodilla.

Alteraciones Fisiológicas

Los venenos de las serpientes están constituidos por una serie de toxinas, péptidos y pmteínas tóxicas tales como, miotoxinas, hemorraginas, toxinas coagulantes, nefro-toxinas, neuro-toxinas entre otras. Estas toxinas pueden provocar severos daños a tejidos y órganos e inclusive ocasionar la muerte.

La severidad de los envenenamientos, es muy variable y su evolución es un elemento muy importante, en el diseño de un adecuado tratamiento y depende del tipo de serpiente que causó el accidente. (Gutiérrez José María, 1996, #7).

Los efectos locales se desencadenan en el sitio de la mordedura en cuestión de minutos, estos se caracterizan por dolor, edema y hemorragia, los cuales se pueden acompañar de necrosis de tejido muscular.

a. Hemorragia: la hemorragia local es una consecuencia de la acción de las hemorraginas del veneno sobre la microvasculatura. Estas son, etaloproteinasas dependientes de zinc, las cuales degradan los componentes de la lámina basal de los capilares y vénulas, como consecuencia los capilares se colapsan y se produce la extravasación. Como consecuencia de esta acción hay un profuso sangrado tanto local como sistémico. En el ámbito local, las alteraciones en la vasculatura contribuyen a la necrosis tisular, al afectar drásticamente la perfusión, lo que acarrea la isquemia.

b. Edema: es el efecto más común en envenenamientos por serpientes de la familia Viperidae. Este fenómeno es de origen multifactorial y se produce como consecuencia de:

(I) Los venenos afectan directamente el endotello, originando la exudación de plasma.

(II) Los venenos liberan una serie de mediadores a partir de precursores endógenos. Los principales mediadores son histamina, kininas, prostaglandinas y anafilatoxinas C3a y C5a. El aumento en el volumen de líquido interticial que se produce en determinados compartimientos musculares, origina a su vez un aumento en la presión intracompartimental, que puede llevar a un síndrome compartimental cuando dicha presión supera las 30 mm Hg.

c. Mionecrosis: en envenenamientos moderados y severos se produce necrosis de tejido muscular, en las regiones donde se inocula el veneno. Este efecto es de aparición rápida y se complica con el tiempo. Las miconecrosis se debe a dos factores:

(i) Acción directa de miotoxinas sobre las células musculares. Estas miotoxinas son fosfolipasas A2 que lesionan directamente la membrana plasmática de las células musculares, ello permite una entrada masiva de calcio al citoplasma, el aumento intracelular de calcio es responsable de una gran cantidad de alteraciones que llevan eventualmente a las células a una lesión irreversible.

(ii) Se desencadena isquemia en el tejido muscular, como consecuencia de la hemorragia y el edema. Esta isquemia contribuye a incrementar la extensión de necrosis muscular.

Además de los fenómenos mencionados, estos accidentes cursan frecuentemente con infecciones, en vista de que los venenos están altamente contaminados con una gran cantidad de bacterias. Más aún, las lesiones cutáneas que se producen favorecen la entrada de microorganismos a los tejidos. La presencia de abscesos es un hallazgo relativamente común en estos envenenamientos.

Efectos sistémicos:

En casos de envenenamiento severos, el veneno se distribuye a escala sistémica, ello origina múltiples alteraciones como sangrado, coagulapatías, alteraciones renales y shock cardiovascular.

• Hemorragia: Al igual que en la hemorragia local, las hemorraginas del veneno llegan a afectar los capilares en múltiples órganos, hasta provocar el sangrado sistémico. Como consecuencia de esta acción se da la hemoptisis y la gingivorragia comúnmente observadas. Este sangrado puede originar hipovolemia y shock cardiovascular.

• Coagulopatías: Los venenos de serpientes de la familia Viperidae afectan la coagulación de varias maneras. Casi todos estos venenos tienen una enzima «tipo trombina», la cual actúa directamente sobre el fibronógeno y produce los microtrombos de fibrina. Además, algunos venenos también activan el factor X de la cascada de la coagulación. Como consecuencia de estas acciones se produce una desfibrinación, con disminución de los niveles de fibrinógeno y con prolongación de los tiempos de coagulación, de protrombina y de tromboplastina parcial.

Por otra parte, relacionado con la acción de los venenos en la vasculatura, muchos envenenamientos se acompañan de un cuadro de coagulación intravascular diseminada, con trombocitopenia y elevación de los productos de degradación de la fibrina.

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