INFECCIONES GENITOURINARIAS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

VAGINOSIS BACTERIANA

La vaginosis bacteriana (VB) se conocía antes como vaginitis inespecífica o vaginitis por Gardnerella. Es un trastorno de la flora bacteriana vaginal normal que ocasiona perdida de los

lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno y proliferación de bacterias predominantemente anaerobias. Se pueden encontrar bacterias anaerobias en menos de 1% de la flora vaginal de las mujeres normales. En las mujeres que experimentan VB, sin embargo, la concentración de bacterias anaerobias, lo mismo que de Gardnerella vaginalis y de Mycoplasma hominis, es 100 a 1000 veces más elevada que en las mujeres normales. No suelen tener lactobacilos.

No se sabe lo que desencadena el trastorno de la flora vaginal normal. Se ha postulado que desempeña una función la alcalinización repetida de la vagina, que se produce con el coito frecuente o con el empleo de duchas vaginales. Una vez que desaparecen los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno, será difícil restaurar la flora vaginal normal y será frecuente la recurrencia de la vaginosis bacteriana.

Las mujeres que experimentan VB están bajo riesgo incrementado de sufrir enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), EIP subsecuente al aborto, infecciones posoperatorias del manguito vaginal después de histerectomía y citología cervical anormal. Las mujeres embarazadas con VB están en peligro de rotura prematura de membranas, trabajo de parto y parto antes del término, corioamnionitis, y endometritis subsecuente a operación cesárea.

La vaginosis bacteriana se diagnostica con base en los siguientes datos:

• Olor vaginal a pescado, particularmente notable después del coito, y descarga vaginal.

• Secreciones vaginales que son de color grisáceo y que cubren con una capa muy delgada las paredes vaginales.

• Valor pH de estas secreciones mayor de 4.5 (por lo general de 4.7 a 5,7),

• Microscopía de las secreciones vaginales que revela aumento del número de células indicios, y leucocitos notablemente ausentes. En los casos avanzados de VB más de 20% de las células epiteliales son células indicios.

• La añadidura de KOH a las secreciones vaginales (prueba del olor) descarga un olor de tipo amínico a pescado.

De manera ideal, el tratamiento de la VB debe inhibir el crecimiento de las bacterias anaerobias pero no de los lactobacilos vaginales. Son eficaces los siguientes tratamientos:

1. El metronidazol, antibiótico con actividad excelente contra los microorganismos anaerobios pero con actividad deficiente contra los lactobacilos, es el fármaco de elección para tratar la vaginosis bacteriana. Debe administrarse una dosis de 500 mg por vía oral dos veces al día durante siete días. Se aconsejará a las pacientes que eviten la ingestión de alcohol durante el tratamiento con metronidazol y durante 24 horas después de interrumpirlo.

2. Un régimen alternativo consiste en una sola dosis oral de 2 g de metronidazol. Las tasas globales de curación son de 95% con el régimen de siete días, y de 84% con el régimen de dosis única de 2 g.

A continuación se mencionan otros regímenes alternativos.

1. Administración intravaginal de metronidazol en gel al 0.75%, un aplicador lleno, (5 g) dos veces al día durante cinco días,

2. Un aplicador lleno (5 g) intravaginal de crema de clindamicina al 2% a la hora de acostarse durante siete días.

3. Oindamioina a la dosis de 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días.

Muchos clínicos prefieren el tratamiento intravaginal por la ausencia de efectos adverso generales, como malestar gastrointestinal leve a moderado y sabor desagradable. No se ha demostrado que el tratamiento del compañero sexual masculino mejore la reacción terapéutica y, por tanto, no se recomienda.

VAGINITIS POR TRICOMONAS

Se debe al parásito flagelado transmitido de manera sexual Trichomonas vaginalis. La tasa de transmisión es elevada; 70% de los varones contraen la enfermedad después de un solo contacto con una mujer infectada. El parásito es un anaerobio con capacidad de generar hidrógeno para combinarse con el oxígeno y crear un ambiente anaerobio. Existe sólo en la forma de trofozoíto. La vaginitis por tricomonas suele acompañarse de vaginosis bacteriana, que se puede diagnosticar hasta en 60% de los pacientes con vaginitis por tricomonas.

Diagnóstico. Influyen en la aparición de los síntomas los factores inmunológicos locales y el tamaño del inoculo. Los síntomas y signos pueden ser mucho más leves en las pacientes con un inoculo más pequeño de tricomónadas, y la vaginitis por tricomonas suele ser asintomática.

1. La Vaginitis por tricomonas se caracteriza por una descarga vaginal profunda, purulenta y maloliente que se puede acompañar de prurito vulvar.

2. Son abundantes las secreciones vaginales.

3. En las pacientes con concentraciones elevadas de microorganismos se observan eritema vaginal en manchas y colpitis macular (cuello uterino en "fresa").

4. El pH de las secreciones vaginales suele pasar de 5.0.

5. La microscopía de las secreciones revela tricomonas móviles y número aumentado de leucocitos.

6. Puede haber células indicios a causa de la relación frecuente de la tricomoniasis con vaginosis bacteriana.

7. Puede ser también positiva la prueba del olor.

A causa de la naturaleza de transmisión sexual de la vaginitis por tricomonas, las mujeres con esta infección deben someterse a prueba en busca de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), en particular las producidas por Neisseria gonorrboeae y Chlumydia trachomatis. Deben considerarse también las pruebas serológicas de la sífilis y la infección por VIH.

El tratamiento de la vaginitis por tricomonas se puede resumir como sigue:

1. El fármaco adecuado es el metronidazol para tratar la tricomoniasis vaginal, Son muy eficaces el régimen de una sola dosis (2 g por vía oral) y el de dosis múltiples (500 mg dos veces al día durante siete días), y produce tasas de curación cercanas a 95%.

2. Se tratará siempre al compañero sexual.

3. No debe emplearse el gel de metronidazol, aunque muy eficaz para tratar la VB, para tratar la tricomoniasis vaginal.

4. Las pacientes que no reaccionan al tratamiento repetido con metronidazol y en las cuales se ha excluido la posibilidad de reinfección deben enviarse a consulta con un experto. En estos casos refractarios raros, una parte importante del tratamiento consiste en efectuar cultivos del parásito para determinar su susceptibilidad al metronidazol.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Se estima que hasta 75% de las mujeres experimentan por lo menos una crisis de candidiasis vulvovaginal (CVV) durante su vida. Casi 45% de las mujeres experimentarán dos o más crisis por año. Por fortuna, muy pocas se verán plagadas por una infección crónica recurrente. Candida albicans es la causa de 85 a 90% de las infecciones vaginales por levaduras. Otras especies de Candida, como C. glabrata y C. tropicalis, pueden generar síntomas vulvovaginales y tienden a ser resistentes al tratamiento. Las levaduras del género Candida son hongos dimórficos que existen como blastosporas, que son las encargadas de la transmisión y la colonización asintomática, y como micelios, que son resultado de la germinación de las blastosporas y que fomentan la colonización y facilitan la invasión tisular. Las áreas extensas de prurito e inflamación que se relacionan a menudo con invasión mínima de las células epiteliales de las vías genitales inferiores sugieren la existencia de una toxina o una enzima extracelulares que desempeñarían una función en la patogénesis de esta enfermedad. Puede haber, además, un fenómeno de hipersensibilidad causante de los síntomas irritantes que acompañan a la candidiasis vulvovaginal, en especial en las pacientes con enfermedad recurrente crónica. Las pacientes con enfermedad sintomática suelen tener una concentración incrementada de estos microorganismos ( > 10 mi ) en comparación con las pacientes asintomáticas (< 10 ml ).

Los factores que predisponen a las mujeres al desarrollo de CVV sintomática son empleo de antibióticos, embarazo y diabetes. Mediante un mecanismo que se conoce como "resistencia a la colonización", los lactobacilos impiden la proliferación de los hongos oportunistas. El empleo de antibióticos trastorna la flora vaginal normal, pues disminuye la concentración de lactobacilos y otros miembros de la flora normal, y permite por tanto la proliferación de hongos. Embarazo y diabetes se acompañan de una disminución cualitativa de la inmunidad mediada por células, que ocasiona una incidencia más elevada de candidiasis.

Diagnóstico. Los síntomas de CVV consisten en prurito vulvar acompañado de descarga vaginal que se parece, por sus características, al requesón.

1. La descarga puede variar entre acuosa y densa de manera homogénea. Puede haber dolor vaginal, dispareunia, ardor vulvar e irritación. Puede ocurrir disuria externa (disuria por "salpicadura") cuando la micción produce exposición del epitelio vulvar y vestibular inflamado a la orina. La exploración revela eritema y edema de los labios y la piel vulvares. Puede encontrarse lesiones pustulopapulosas periféricas definidas. Quizá la vagina se encuentre eritematosa y con una descarga blanquecina adherente.

2. El pH vaginal en las pacientes con CVV suele ser normal (< 4.5).

3. Se encontrarán elementos micóticos, ya sean formas germinativas de levaduras o micelios, hasta en 80% de los casos. Los resultados de la preparación

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