Infecciones

INF.EN VIAS URINARIAS

1. Tratamiento

Las infecciones de vías urinarias constituyen una causa muy importante de morbilidad con grandes costos; comúnmente son producidas por bacterias gram (-).

¿Qué es infección de vías urinarias?

Es la presencia de bacterias en la orina acompañada de sintomatologia irritativa urinaria y leucocituria (presencia de leucocitos en orina) .-

Definiciones.

Infección del tracto urinario: es la respuesta inflamatoria de urotelio a la invasión bacteriana, que usualmente se acompaña de bacteriuria y piuria.

Bacteriuria: es la presencia de bacterias en la orina, la cual está normalmente libre de ellas, e implica que ellas provienen del tracto urinario y no de contaminanates de la piel, vagina, o prepucio. Rara vez las bacterias pueden colonizar el tracto urinario sin causar bacteriuria.

Piuria: es la presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orina y generalmente indica una respuesta inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana. Bacteriuria sin piuria indica colonización más que infección. Piuria sin bacteriuria implica la evaluación en busca de tuberculosis, cálculos o cáncer.

No complicada: es un término usado para describir una infección en un paciente sano con una estructura y función normal del tracto urinario. La mayoría de estos pacientes son mujeres con cistitis bacteriana aisladas o recurrentes o pielonefritis aguda en la cual los patógenos infectantes son usualmente susceptibles a o erradicadas por un corto y barato tratamiento microbiano oral.

Complicada: describe una infección en un paciente que está comprometido y/o tiene un tracto urinario con una estructura o función anormal que aumentaría la posibilidad a adquirir una infección y/o reducir la eficacia de la terapia. Las infecciones son frecuentemente causadas por bacterias con una virulencia aumentada y son resistentes a muchos antimicrobianos. La mayoría de las infecciones en los hombres son complicadas.

Infecciones recurrentes (recidivantes): son debidas ya sea a reinfección o persistencia bacteriana. Más del 95% de las infecciones recidivantes en mujeres son reinfecciones.

Reinfección: es una infección recurrente con diferentes bacterias provenientes del exterior del tracto urinario. Cada infección es un nuevo evento; la orina no debe mostrar algún crecimiento después de la infección previa.

Persistencia bacteriana: se refiere a una IVU recurrente causada por la misma bacteriana desde un foco que está dentro del tracto urinario, como un cálculo infectado o desde la próstata. El término recaída o reincidencia es un término frecuentemente usado como similar.

Síntomas

La gran mayoría de pacientes tienen síntomas que se denominan irritativos: dolor (disuria), ardor, frecuencia, urgencia, malestar general, decaimiento, postración, fiebre y dolor lumbar. Síntomas irritativos y dolor lumbar es patognomónico de pielonefritis: una infección que inicia siendo baja, mal tratada, asciende y aparecen dolores lumbares severos que se caracterizan por dolor al movimiento, fiebre, decaimiento, postración, disuria, frecuencia urinaria, palpación en el espacio costoilíaco. La pielonefritis, bacterias en el parénquima renal haciendo microabscesos, son graves, muy dolorosas y con consecuencias graves a largo plazo, a 15 a 20 años es la primera causa de destrucción de los riñones y pacientes que necesitan transplante renal.

Lo que conocemos como "mal de orín" generalmente es un proceso infeccioso; el orinar no arde a menos que tenga un problema inflamatorio y sobreagregado un problema infeccioso. Arde por la cantidad de orina con la cantidad de sal, el sodio se excreta en grandes cantidades, y entre más concentrada más concreciones de ácido úrico, fosfato, calcio y sodio, entonces cuando hay una lesión ya sea en la uretra o en su cuello al pasar la orina arde y entre más concentrada arde más ya que el sodio concentrado lastima las paredes de la uretra. Es por eso que decimos que tenemos que tomar bastante agua, para diluir la sal y así sentir menos las molestias.

Diagnóstico

Se hace a través de:

• Historia clínica

• Examen físico

• Examen general de orina

• Cultivo

En la historia clínica es importante que preguntemos: ¿desde cuándo?, ¿cuántas veces ha padecido de infección?, ¿tiene relaciones sexuales?, ¿con qué frecuencia?, ¿con qué intensidad o entusiasmo (término denominado violencia)?, ¿uso de alcohol?; como el alcohol es un depresor del SNC la sensibilidad se pierde y con frecuencia algunas parejas especialmente jóvenes tienen relaciones sexuales con más entusiasmo, duran más y el roce del pene con la vagina y la uretra provoca síntomas irritativos importantes, lo que antes se conocía como cistitis de luna de miel.

También preguntar uso de talcos, perfumes, cremas, uso de ropa interior ajustadas (licra), son factores que coadyuva a la aparición de IVU. Hay que clasificar la IVU: ¿dónde está localizada?, ¿por qué pasó?, ¿es grave?, ¿no es grave?, ¿es recidivante?, ¿se tomó la medicina?, ¿por qué no se la tomó?, ¿qué pasó?, ¿reacciones adversas al medicamento? (e.g. nitrofurantoína da molestias estomacales). ¡No sólo dejen garamicina!.

¿Cómo saber si un paciente tiene infección en uretra o ya llegó a vejiga?

Se queja de disuria: ¿cuándo le arde o duele cuando empieza o cuando termina?

Si esta es inicial = es en uretra

Si es terminal = es en vejiga

En el examen físico es importante revisar la uretra, realizar extracción de uretra; e.g pacientes mujeres jóvenes que se quejan de ardor al orinar, les dejan garamicina (que para el caso de nada sirve) y al realizar la extracción de la uretra se encuentra una gota de pus, eso es gonorrea hasta no demostrar lo contrario. Es obligatorio examinar genitales: si se le explica al o la paciente por qué tiene que hacerlo no se resiste; se examina porque es ahí donde empiezan las IVUs.

Se debe examinar la vagina, preguntar por problemas de vaginitis, si tienen ginecólogo y si las ve; gran número de veces son problemas de vaginitis que deben ser reconocidos con la experiencia y con la clínica porque generalmente les arde y no saben explicar si es al orinar, sólo les arde abajo, entonces hay que tener bastante clínica, examinar y preguntar para distinguir si se trata de una disuria intrínseca, cuando es propia de lesiones de la vía urinaria, y de una disuria extrínseca, cuando arde pero no por lesiones de vía urinaria sino por lesiones de los genitales, cuando pasa la orina les arde pero no puede identificar dónde les arde.

En el examen general de orina es necesario tomar en cuanta lo siguiente:

- Extracción a chorro de la muestra de orina

Preferentemente la mejor muestra es la de la mañana, porque es la orina que tiene por toda la noche la vejiga, es una muestra fidedigna, pero casi todos los salvadoreños se levantan a las 5 de mañana y no van a encontrar un laboratorio a esas horas; si no se encuentra laboratorio lo más recomendable es guardarla en la refrigeradora a 4°C para que se conserve porque las características no cambian o cambian muy poco, pero si dejan la orina afuera (temperatura ambiente) por más de 40 minutos las características de la orina cambian (he ahí la importancia de llevar la muestra lo mas pronto posible al laboratorio de preferencia inmediatamente): el pH aumenta, se hace más alcalina, el número de bacterias aumenta, los leucocitos se lisan, la densidad de la orina cambia y si es un buen laboratorista va a encuentrar una condición de orina que no es la del paciente. El examen de orina debe ser elaborado no más de una hora después de ser emitido, de preferencia inmediatamente después de ser emitido.-

Colección de la muestra: la mujer hay que explicar que debe sentarse en una silla o baño con una mano abrirse los labios mayores y con la otra tomar el frasco con que va a tomar la muestra, previamente debe lavarse de adelante hacia atrás (las mujeres siempre deben lavarse o limpiarse de adelante hacia atrás nunca de atrás hacia delante porque las bacterias las llevaría hacia la vagina o la uretra), luego dejar que escape la primera parte de la orina, además esta es la parte que está más concentrada y tiene más cosas que se asientan durante la noche, y cuando sientan que van a la mitad tomen la muestra, no la contaminen con nada, cierre el frasco y la lleva al laboratorio. Se llama chorro espontáneo a orinar y poner el frasco. El 99.99% de las veces se toma por este método, pero es el 100% de las veces la peor forma de tomarla. La mejor forma de tomar la orina es a través punción suprapúbica.

- Extracción de orina por punción suprapúbica:

En El Salvador nadie la hace. Desventajas: es necesario saber cómo hacerlo (riesgo de perforación de visceras), saber por qué está indicada. Con jeringa esteril bajo asepsia-antisepsia se toca dónde está ubicada la vejiga y se punciona y se saca 10cc. Es tan específica que con una sola bacteria que se encuentre es patognomónico de una infección.

La desventaja con la muestra a chorro espontáneo es que arrastra bacterias en su camino, pasa a través de los genitales y por las piernas, por eso es el peor método de recolección.

-Extracción de orina con sonda estéril:

Es otra buena forma de realizar el examen de orina; tampoco nadie la hace porque la de chorro es más fácil, es por eso que la prefieren, además del gasto que genera el uso de sonda y equipo.

La toma de muestra con sonda y con punción suprapúbica se realiza especialmente en aquellos pacientes que recidivan o para descartar problemas

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