Informe Medico
Enviado por alicejolie • 5 de Febrero de 2013 • 418 Palabras (2 Páginas) • 797 Visitas
INFORME MÉDICO
NOMBRES Y APELLIDOS: RODOLFO MENDOZA ZEGARRA EDAD: 16 años
FECHA DE INGRESO: 04 de Julio de 2012
1. ANAMNESIS:
Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días inicia cuadro clínico con edema palpebral bilateral asociado a “calambres” en rodillas de moderada intensidad que fue aumentando con el paso de las horas. Hace aproximadamente 2 días se agrega a sintomatología ya descrita edema en miembros inferiores a predominio de rodillas que dificultaba la movilización, refiere que no le ocasionaba dolor para el movimiento realizando con normalidad sus tareas cotidianas, un día antes del ingreso refiere disnea a moderados esfuerzos; por tal motivo acude a Centro de Salud San Miguel de donde lo refieren al Hospital Regional de Cajamarca para su evaluación y manejo.
2. EVOLUCIÓN ACTUAL:
Paciente varón de 16 años de edad, hospitalizado en el Servicio de Medicina, con los siguientes Diagnósticos:
A. Síndrome Nefrótico de EAD
B. D/C Cambios mínimos
C. D/C Insuficiencia renal cronica
Paciente en aparente regular estado general, hemodinamicamente estable
Al examen:
FC: 80 lpm FR: 20 rpm P.A.: 120/80 mmHg T: 36.6 C
Piel: Normocrómica, normotérmica. Llenado capilar < 2 segundos, no cianosis, no ictericia.
Ojos: edema palpebral ++/+++, pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Aparato Respiratorio: ventilación espontánea, no tirajes. Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax. Frémito vocal conservado.
Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, buena intensidad, no soplos audibles.
Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Extremidades: edema +/+++ en rodilla, no edema en miembros inferiores, tono y fuerza muscular conservada.
Neurológico: Lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona, Glasgow 15 puntos.
3. EXÁMENES AUXILIARES:
1. HEMOGRAMA 03-07-12: Leucocitos: 7.200 Neutrófilos: 65% Cayados: 1%
Plaquetas: 190000xmm3 reticulocitos: 0.9%
2. Lamina periférica 04-07-12: algunos linfocitos atípicos, equinocitos(+), algunas microplaquetas
3. Glucosa
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