INFORME MÉDICO

INFORME MÉDICO

FECHA: 21 de  NOVIEMBRE de 2015

PACIENTE: DILIA RAMOS  59 AÑOS

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO  DE 59 AÑOS DE EDAD NATURAL DE BARCELONA MADRE DE 5 HIJOS OCUPACION DEL HOGAR HIPERTENSA EN TRATAMIENTO CON AMLODIPINA Y  CON ANTECEDENTES DEASMA BRONQUIAL QUIEN CONSULTA POR TOS Y DISNEA . REFIERE INCIO DE ENFERMEDAD ACTUAL HACE 48 HORAS CUANDO COMIENZA A PRESENTAR TOS CON EXPECTORACION MUCOPURULENTA Y DISNEA DE MODERADA A FUERTE INTENSIDAD POR LO CUAL CONSULTA A ESTE CENTRO .

AL EXAMEN FÍSICO: PACIENTE QUE  LUCE EN REGULARES CONDICIONES CLÍNICAS, AFEBRIL  

 DESHIDRATADA,  T.A: 140/80 MMHG FC: 97 LPM FR: 28 RPM.

• CARDIOPULMONAR: TÓRAX ASIMÉTRICO DIAMETRO AP AUMENTADO , EXPANSIBILIDAD DISMINUIDA   MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO  EN AMBOS HEMITORAX   CON RONCUS , SIBILANTE Y CREPITANTES UNIVERSALES . CORAZON : RS CS RS NORMOFONETICOS NO SOPLOS NO GALOPES NO FROTE PERICARDICO  
• ABDOMEN: BLANDO,DEPRESIBLE   BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO SIN  SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL SIN VISCEROMEGALIA.
• EXTREMIDADES: SIN EDEMAS NI DESFORMACIONES
• NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.

       PARACLINICOS: GLOBULOS BLANCOS AUMENTADOS EN 12.300  , SEGMENTADOS  87%  PLAQUETAS

        278.000  ,  HEMOGLOBINA DE 15.4

       RAYOS X DE TORAX PA : INFILTRADO PERIBRONQUIAL BILATERAL E INTERSTICIAL CON

      TENDENCIA A LA CONFLUENCIA DE 1/3 MEDIO A BASE DE CAMPO PULMONAR DERECHO

 DIAGNOSTICO                

1. ASMA BRONQUIAL DESCOMPENSADA Y COMPLICADA POR PROCESO INFECCIOSO SOBREAGREGADO:  BRONCONEUMONIA          

 SOLICITO SU INGRESO PARA ESTABLECER CONDUCTA TERAPEUTICA COMPENSAR VENTILATORIAMENTE Y ERRADICAR PROCESO INFECCIOSO RESPIRATORIO BAJO  CON VALORACION OPORTUNA POR NEUMONOLOGO

DRA JUVENCIA MEDINA

 INTERNISTA

                                                                                       MPPS: 48012 CMB:4326

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