Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C infección, retención de secreciones M/P cambios en la frecuencia respiratoria

#00032 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C infección, retención de secreciones M/P cambios en la frecuencia respiratoria.

DEFINICION: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

EJES

DOMINIO

CLASE

1

2

3

4

5

6

7

4

Actividad/Reposo

4

Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Limpieza vías aereas

individuo

ineficaz

respiratorio

Lactante

Agudo

Enfocado al problema

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO

CLASE

#04515 Estado respiratorio

2. salud fisiológica

E. cardiopulmonar

INDICADORES

ESCALA

PUNTUACIÓN DIANA

INICIAL

META

LOGRADO

41501. Frecuencia respiratoria

41502. Ritmo respiratorio

41503. Profundidad de la inspiración

41508. Saturación de oxigeno

41520. Acumulación de esputo

1. Grave

1. Sustancial

1. Moderado

1. Escaso

1. Ninguno

3

3

3

3

3

5

5

5

5

5

4

4

5

4

5

INTERVENCIONES (NIC)

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

ACCIONES DE ENFERMERÍA

3160. aspiración de las vías aéreas

-Reduce la transmisión de microorganismos y permite a la enfermera mantener la

esterilidad de la sonda de aspiración. Potter (2015) pag. 856.

INDEPENDIENTES

COLABORACIÓN O DEPENDIENTES

-Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

-Usar precausiones universales. 

-Utilizar equipo desechable estéril para el procedimiento.

-Monitorizar el estado de oxigenación del paciente.

-Realizar lavado de manos.

-Observar el color y consistencia de secreciones.

-Enviar muestra de secreciones para su cultivo y antibiograma.

CAMPO

2. fisiológico: complejo

CLASE

K. control respiratorio

#00033 Deterioro de la ventilación espontanea R/C fatiga de los músculos respiratorios M/P disminución de la presión de oxigeno (pO2), disminución de la saturación de oxígeno.

DEFINICION: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.

EJES

DOMINIO

CLASE

1

2

3

4

5

6

7

4

Actividad/Reposo

4

Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Ventilación

Individuo

Deterioro

Respiratorio

Lactante

Agudo

Enfocado en el problema

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO

CLASE

#04515 Estado respiratorio: ventilación

2. salud fisiológica

E. cardiopulmonar

INDICADORES

ESCALA

PUNTUACIÓN DIANA

INICIAL

META

LOGRADO

40301. Frecuencia respiratoria

40302. Ritmo respiratorio

40303. Profundidad de la respiración

40329.Expansion torácica asimétrica

40331.  Acumulación de esputo

1. Grave

1. Sustancial

1. Moderado

1. Escaso

1. Ninguno

3

3

3

3

3

5

5

5

5

5

4

4

5

4

5

INTERVENCIONES (NIC)

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

ACCIONES DE ENFERMERÍA

3140. manejo de la vía aérea.  

La acumulación de secreciones en las vías aéreas impide la oxigenación. Potter (2015) pag. 859

INDEPENDIENTES

COLABORACIÓN O DEPENDIENTES

-Eliminar secreciones.

-Administrar tratamientos con nebulizador.

-Administrar aire u oxigeno humificados.

-Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación

-Administrar broncodilatadores

.

-Auscultar sonidos respiratorios

CAMPO

2. fisiológico complejo

CLASE

K. control respiratorio

#00008. Termorregulación ineficaz R/C enfermedad M/P aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal

DEFINICION: Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

EJES

DOMINIO

CLASE

1

2

3

4

5

6

7

11

Seguridad/Protección

6

Termorregulación

Termorregulación

individuo

ineficaz

perifefico

lactante

agudo

Enfocado en el problema

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO

CLASE

0800. termorregulación  

2. salud fisiológica

I. regulación metabólica

INDICADORES

ESCALA

PUNTUACIÓN DIANA

INICIAL

META

LOGRADO

80001. Temperatura cutánea aumentada

80007. Cambios en la coloración cutánea

80013. Frecuencia respiratoria

80010. Sudoración

80019. Hipertermia

1. Grave

1. Sustancial

1. Moderado

1. Escaso

1. Ninguno

3

3

3

3

3

5

5

5

5

5

4

4

5

4

5

INTERVENCIONES (NIC)

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

ACCIONES DE ENFERMERÍA

3900. regulación de la temperatura  

-Estos signos y síntomas indican infección. Potter (2015) pag. 398

-La colocación incorrecta o el movimiento

del termómetro causan imprecisiones. Una segunda medición confirma los

hallazgos iniciales de una temperatura corporal anómala. Potter (2015) pag. 460

INDEPENDIENTES

COLABORACIÓN O DEPENDIENTES

-comprobar la temperatura al menos cada 2 h.

-Controlar presión arterial, pulso  y respiración.

-Observar color y temperatura de piel.

-Administrar medicación.

-proporcionar medios físicos para controlar temperatura del paciente.

-asegurarse de colocar correctamente el termómetro.

-laboratorios para verificar motivo de cambio de temperatura.

CAMPO

2. fisiológico complejo

CLASE

M. termorregulación