MONONUCLEOSIS

INFECCION EN ORGANOS SOLIDOS EN RECEPTORES DE TRANSPLANTE

Cada vez más potentes agentes inmunosupresores han reducido dramáticamente la incidencia de rechazo de órganos trasplantados mientras que a aumentado la susceptibilidad de los pacientes a infecciones oportunistas y cáncer. Al mismo tiempo, los patrones de las infecciones oportunistas después del trasplante se han visto alterados por la profilaxis antimicrobiana para Pneumocystis carinii (también llamado P. jirovecii) y citomegalovirus.

Estas pautas también se han alterado por la aparición de nuevos síndromes clínicos (Por ejemplo, nefropatía por polyomavirus BK) y por infecciones debidas a organismos resistentes a los antimicrobianos. Nueva molécula cuantitativa y antígeno basada en ensayos microbiológicos para detectar previamente agentes patógenos no reconocidos en el trasplante como el virus de la choriomeningitis linfocítica. Estos ensayos se utilizan en las infecciones comunes, como las debidas a citomegalovirus y al virus Epstein-Barr (EBV).

CONCEPTOS GENERALES

Es más difícil de reconocer una infección en los receptores de trasplante de lo que lo es en las personas con función inmunológica normal, ya que los signos y síntomas de la infección suelen ser disminuidos.

Además, no causa fiebre, como en el rechazo de aloinjertos, que pueden desarrollar los receptores de trasplante. La terapia antimicrobiana con frecuencia tiene efectos tóxicos que puede implicar la interacción con agentes inmunosupresores. El espectro de posibilidades patógenas es amplio, y con frecuencia la infección progresa rápidamente. El Temprano diagnostico microbiológico y especifico es esencial para orientar el tratamiento y minimizar la terapia no esencial. Los procedimientos invasores de diagnóstico a menudo son necesarios para un adecuado diagnóstico oportuno.

RIESGO DE INFECCION

El riesgo de infección tras el trasplante ha cambiado en el tiempo, en particular con modificaciones en la inmunosupresión. Actualmente, por lo tanto, el médico evalúa el riesgo de infección teniendo en cuenta el riesgo de rechazo, la intensidad de la inmunosupresión, y otros factores que pueden contribuir a su susceptibilidad a la infección. Estrategias de profilaxis se basan en la situación del paciente conocida o probable de exposición a una infección según los resultados de pruebas serológicas e historia epidemiológica. El riesgo de infección en los receptores de trasplante es una función continua de la interacción entre estos factores.

Los riesgos epidemiológicos

La exposición epidemiológica pueden dividirse en cuatro categorías superpuestas: las infecciones derivadas de los donantes, las infecciones derivadas de los receptores, las infecciones nosocomiales y las infecciones de la comunidad.

Infecciones derivadas de donantes

Los órganos trasplantados facilitan la transmisión de infecciones. La denuncia obligatoria de las infecciones asociadas a donantes ha dado mayor conciencia acerca de este problema. La mayoría de las veces, estas infecciones (por ejemplo, la infección por citomegalovirus, la tuberculosis y la infección por Trypanosoma cruzi) son latentes en los tejidos trasplantados. La transmisión puede también ser activa de los donantes como viremia o bacteriemia sin ser descubierta en el momento de la adquisición de órganos.

Los donantes de órganos también pueden llegar a ser infectados por organismos nosocomiales que son resistentes a la profilaxis de rutina antimicrobiana quirúrgica, y se pueden transmitir estos organismos (por ejemplo, Enterococcos vancomycinresistente y cándida resistente a los azoles) a los beneficiarios.

Las agrupaciones de las infecciones derivadas de donantes fallecidos

se han descrito, incluido trasplantes asociados a infección por el Virus del Nilo Occidental, virus de la choriomeningitis linfocítica, rabia, Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermedad de Chagas. En los últimos brotes de la infección por el virus del Nilo Occidental, virus de la choriomeningitis linfocítica, infección por el virus de la rabia, los signos de encefalitis infecciosas de órganos procedentes de donantes fallecidos fueron enmascarados por eventos no relacionados a eventos neurológicos agudos Y por lo tanto, no se han reconocido.

Signos inespecíficos, tales como alteración del estado mental o resultados anormales de las pruebas de función hepática pueden ser la única base sobre la que se investigan posibles infecciones de los donantes. En lo normal, las infecciones debido al virus del Nilo occidental o virus de la choriomeningitis linfocítica son por lo general autolimitadas. Sin embargo, en los receptores de trasplante de órganos-con estas infecciones, la rápida progresión, daños neurológicos permanentes, y la muerte son más comunes por los amplios déficits inmunológicos que se presentan después del trasplante.

La selección de los donantes para trasplante por infección está limitada por la tecnología disponible y por el corto período en el que los órganos de personas donantes fallecidas pueden ser utilizados. En la actualidad, la rutina de evaluación de los donantes para encontrar enfermedades infecciosas en general se basa en la detección de anticuerpos en pruebas serologías para infecciones comunes. La seroconversión no puede producirse durante infecciones aguda y de la sensibilidad de estas pruebas no es

100%, algunas infecciones activas no se detectan. Algunos órganos que contienen agentes patógenos no identificados será inevitable que se implante. Para mejorar la selección de los donantes será necesario el uso de pruebas más sensibles (Por ejemplo, moleculares) y rápidos estudios para órganos donados. Aumentar la búsqueda es recomendó sobre una base de regiones endémicas o epidemia de infecciones como la infección por el virus del Nilo Occidental, La enfermedad de Chagas, y estrongiloidiasis.

Algunas infecciones documentadas, como la sepsis y la infección por el VIH, se opone a la donación de órganos. Los órganos de los donantes con determinadas infecciones conocidas puede considerarse específico de los receptores -- siempre que exista consentimiento informado adecuado -- basado en la urgencia de la necesidad de trasplante y la disponibilidad de terapias antimicrobianas eficaces. Por ejemplo, algunos hígados de los donantes que eran seropositivos para la enfermedad de Chagas se han utilizado con éxito el benznidazol como profilaxis en las regiones donde la enfermedad es endémica. Del mismo modo, si bien los órganos de los donantes infectados con el virus de la hepatitis B (VHB) y que los resultados de las pruebas fueron positivos para los anticuerpos contra el núcleo de la hepatitis B antígeno y negativo para los anticuerpos contra la hepatitis B con antígeno de superficie se rechazaban en el pasado, se utilizan actualmente para algunos beneficiarios que han sido vacunados o que fueron previamente infectados, siempre que exista trato con antisuero específico y anti-VHB antivirales. El uso de los órganos infectados con el virus de la hepatitis C (VHC) sigue siendo polémico y es generalmente reservado para los receptores infectados por el VHC.

Trasplantes de órganos de donantes fallecidos que tenían fiebre o síndrome viral es controvertido, y la incertidumbre que pone de relieve la necesidad para la mejorar las herramientas de análisis microbiológicos. En casos en los que la necesidad de trasplante es relativamente menos urgente, es razonable para evitar la utilización de los órganos de los donantes con fiebre inexplicable, erupción cutánea, encefalitis, o síndromes infecciosos no tratados.

Infecciones derivadas de los receptores y su diagnostico

La infección activa en los receptores de trasplante debería ser erradicada antes del trasplante, el uso de inmunosupresores exacerbará el proceso infeccioso. Individualizada la historia epidemiológica nos puede guiar a estrategias preventivas. Patógenos comunes derivados de receptores incluyen Mycobacterium tuberculosis, algunos parásitos (por ejemplo, Strongyloides stercoralis y T. cruzi), Virus (por ejemplo, el citomegalovirus, VEB, virus herpes simple, el virus de la varicela-zoster, VHB, VHC y VIH), y hongos endémicos (Por ejemplo, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Y Paracoccidioides brasiliensis). Actividades tales como viajes, el aumento de las palomas (que se asocia con infección por Cryptococcus neoformans), o el uso de marihuana (Que se relaciona con las infecciones por especies de aspergillus) aumentan el riesgo de infección. Infecciones que pueden ser tratados o controlados no se oponen al trasplante.

Temporalmente distantes la infección por S. stercoralis puede reemerger, con frecuencia en el primer año después del trasplante, como un síndrome consistente por hiperinfestación de la enterocolitis hemorrágica, neumonía, y meningitis por Gram-negativos o bacteriemia. El tratamiento empírico con ivermectina antes del trasplante previene la infección por Strongyloides en receptores seropositivos.

El curso de la infección por el VHC tras el trasplante hepático sigue siendo desalentador. Se carece de terapias antivirales eficaces, de los destinatarios son uniformemente reinfectados con el VHC, con la presencia o ausencia de la inmunidad previa, y la respuesta a antivirales.

Infecciones nosocomiales y la resistencia a los antimicrobianos en los pacientes en espera de trasplante pueden llegar a ser colonizados con organismos como, Staphylococcus Aureus resisitente a meticilina, enterococcus resistentes a la vancomicina, Candida resistentes a fluconazol, Clostridium Difficile, garm negativos resistentes a los antimicrobianos o aspergillus. Tras el trasplante, estos patógenos pueden causar neumonía o puede infectar hematomas, líquido de ascitis, heridas,

y catéteres.

Comunidad de infecciones

Los riesgos que son relativamente benignos en un receptor normal puede dar lugar a grandes infecciones tras el trasplante. Incluyen los microorganismos comunes que se han señalado anteriormente, los agentes patógenos como el aspergillus o nocardia especie, C. neoformans en las aves, y virus respiratorias, con la consiguiente superinfección bacteriana y de hongos.

Estado de inmunosupresión neto y supervisión de la función inmune

El estado de inmunosupresión neto se refiere a todos los factores que contribuyen a un riesgo de infección. Los principales factores determinantes de riesgo son la dosis, la duración, y la secuencia de terapias inmunosupresoras. Los niveles de drogas se utilizan para orientar inmunoterapia. Este enfoque a menudo resulta en efectos tóxicos de las drogas (por ejemplo, la lesión renal de los inhibidores de calcineurina) y la infección o rechazo del injerto. Estas medidas relativamente crudas de la inmunosupresión pueden ser suplantadas por pruebas que permitan la individualización (minimización) de la inmunosupresión. Algunos patógenos inespecífico y específicos dan las medidas de inmunidad mediada por células. De la expresión de genes y proteínas se han observado en infecciones específicas, y con el rechazo de injertos. En el futuro, los nuevos ensayos sobre la base de estos patrones pueden orientar el uso de la inmunosupresión para prevenir el rechazo y la infección o para la atención de pacientes con infección activa.

PREVENCION DE INFECCIONES

La profilaxis antimicrobiana ha alterado dramáticamente la incidencia y la gravedad de las infecciones post-trasplante. Tres estrategias de prevención general se utilizan: vacunación, profilaxis universal, y terapia preventiva. La necesidad de la inmunización contra el sarampión, paperas, rubéola, difteria, Tos ferina, el tétanos, la infección por VHB, la poliomielitis, Varicela, la gripe y el neumococo deben ser evaluados antes del trasplante. La vacunación es generalmente menos efectiva durante inmunosupresión. Vacuna neumocócica se recomienda cada 3 a 5 años, y la de la gripe se recomienda la vacuna cada año. Otras vacunas son apropiadas para los pacientes que viajan a las regiones donde ciertas enfermedades son endémicas. Vacunas vivas son generalmente contraindicadas después del trasplante, ya que pueden causar infección diseminada en inmunodeprimidos anfitriones. La protección inmunológica ofrecida por las vacunas puede ser limitada en alcance o duración.

Promoción de cambios de estilo de vida después del trasplante puede ayudar a limitar la exposición a algunos posibles patógenos. Atención del lavado de manos debe ser observó después de la preparación de alimentos, jardinería, y el contacto con las heces o las secreciones. Los receptores de trasplante deben evitar el contacto cercano con personas que tienen enfermedades respiratorias, y deben evitar ambientes tales como obras de construcción. Asesoramiento dietético podrían incluir evitar agua de pozo y de lago (que pueden contener cryptosporidium o Giardia), carnes poco cocidas, frutas sin lavar y hortalizas, así como productos lácteos (que pueden contener Escherichia coli o Listeria Monocytogenes).

La profilaxis de rutina quirúrgica varía, en función del órgano trasplantado y factores epidemiológicos locales. Para el trasplante de hígado, los antimicrobianos proporcionan cobertura de la flora cutánea, Enterococcus biliares, anaerobios y enterobacterias. Para pulmón, la profilaxis se dirige a Gram negativos, mohos y hongos (Por ejemplo, histoplasmas). La profilaxis puede ser ajustada de acuerdo a los patrones de colonización conocida con Pseudomonas, S. aureus resistente a la meticilina, Enterococcus resistentes a la vancomicina, o de los hongos.

La profilaxis antimicótica se basa tanto en riesgo y factores epidemiológicos. La mayoría de las infecciones fúngicas invasivas en los receptores de trasplante se deben a especies de Aspergillus y Cándida. El mayor riesgo asociado a infecciones por hongos es la anastomosis traqueal

Después del trasplante pulmonar por Aspergillus y Cándida después de trasplante de hígado o páncreas. Infecciones invasoras fúngicas son más comunes en el hígado los destinatarios requieren ingreso a la terapia intensiva, volver a la exploración o retrasplante, o la transfusión de grandes cantidades de productos derivados de la sangre, los receptores con disfunción metabólica (Allograft con el hígado, los riñones o Diabetes), insuficiencia respiratoria, la infección por citomegalovirus, o la infección por el VHC, el riesgo se incrementa después de amplio espectro de terapia antimicrobiano. La profilaxis debe considerarse de alto riesgo.

La mayoría de los centros de trasplante usan trimetoprim-Sulfametoxazol como profilaxis por tan sólo por 3 meses o por un tiempo largo para prevenir Pneumocystis neumonía, así como infecciones con Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, Nocardia y la listeria, y patógenos comunes del tracto urinario, respiratorio y gastrointestinal. Bajas dosis de trimetoprim-sulfametoxazol es bien tolerada y hay pruebas de pacientes que tiene una alergia o Nefritis intersticial. Alternativas para la profilaxis contra Pneumocystis incluyen dapsona, Atovacuona y pentamidina, pero son menos eficaces que trimetoprim-sulfametoxazol.

La prevención post-trasplante, de citomegalovirus, de herpes virus y otras infecciones se revolucionado por la disponibilidad de agentes antivirales orales. Dos estrategias preventivas han surgido. Con la profilaxis Universal, la terapia antimicrobiana se proporciona a todos los pacientes en situación de riesgo para un período definido. En cambio, con la terapia preventiva, sensible en ensayos cuantitativos (por ejemplo, las técnicas moleculares y la detección de antígeno) se utilizan para controlar a los pacientes en intervalos predefinidos con el fin de detectar la infección antes de que los síntomas surjan. En función del potencial patógeno y protocolos institucionales, un ensayo positivo desencadena el inicio de la terapia antimicrobiana, la reducción en la intensidad de la inmunosupresión, la intensificación de la vigilancia, o la totalidad de las etapas. La terapia preventiva, incurre en costos adicionales para la vigilancia y la coordinación de la atención ambulatoria, pero que evita los costos y los efectos tóxicos del tratamiento profiláctico con antivirales.

El crudo riesgo de infecciones específicas tradicionalmente se define por medio de las pruebas serológicas; el riesgo es menor en un seropositivo o superior en un seronegativos receptores de un órgano de un donante seropositivo. Una variedad de nuevas técnicas (Por ejemplo, HLA-vinculada tetramer vinculante e intracelulares Tinción de citoquinas) mide patógenos específicos y se analiza el riesgo de infecciones y de la capacidad de enfermedad invasiva.

EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN

A principios de la evolución del trasplante de órganos sólidos, hubo un número reducido de agentes inmunosupresores, y los protocolos antirejection (Es decir, el uso de corticosteroides, inhibidores de calcineurina, y la azatioprina) fueron relativamente normalizada. Como resultado de ello, el calendario para el desarrollo común de las infecciones post-trasplante fue relativamente predictible. Cambios en regímenes inmunosupresores, la profilaxis de rutina, y la mejora de la supervivencia del injerto han alterado el patrón original. Los corticosteroides ahorradores de los regímenes Antipneumocystis y profilaxis han hecho la Neumonía por Pneumocystis menos común. Mientras que la infección por herpesvirus es poco frecuente en los pacientes que reciben profilaxis antiviral. Nuevos inmunosupresores, incluido el uso de sirolimus, Mycophenylate mofetilo, y depresores de células T y células B, y estimuladoras de bloqueo, han sustituido altas dosis de corticosteroides y azatioprina.

Con los cambios en la típica inmunosupresión, nuevos patrones de infecciones han surgido. Regímenes que se han asociado con neumonitis no infecciosas idiosincrásicas, que es Pneumocystis suelen fácilmente confundirse con neumonía viral o neumonía. Linfocitos T-agotando anticuerpos comúnmente utilizados para la inducción inicial o la terapia se asocian con un aumento de la activación viral -- En particular, la activación de citomegalovirus, VEB, y HIV.28, agotamiento celular agotamiento después de la inducción de la terapia a menudo persiste más allá del período de la profilaxis antimicrobiana, por lo que a finales de las infecciones con virus como el citomegalovirus y el JC Polyomavirus, así como infecciones por hongos y condiciones malignas después del trasplante. Infecciones Que se producen después de que el período habitual o que Inusualmente sugieren severa o excesiva inmunosupresión O exposición. El plazo para un determinado Paciente se reinicia con cada episodio de rechazo o Intensificación de la inmunosupresión (por ejemplo, con Bolo de corticosteroides), con un aumento del riesgo de Las infecciones oportunistas.

Temprano periodo postrasplante

Las infecciones oportunistas están generalmente ausentes durante El primer mes después del trasplante, ya que el Pleno efecto de la inmunosupresión todavía no está presente. Infecciones como la viremia y en candidemias Este periodo son generalmente derivados de los donantes o receptores, o que están asociados con la técnica o Complicaciones de la cirugía. La terapia debe Ser guiada por la susceptibilidad antimicrobiana de los datos, Hacer análisis microbiológicos de la biopsia o aspirado de Especímenes esenciales. Colitis por C. difficile es común En este contexto. A principios el injerto de las lesiones (por ejemplo, la isquemia De los conductos biliares o daño de reperfusión pulmonar) Más tarde se convierten en abscesos de hígado o de pulmón. Inexplicables signos tempranos de la infección, tales Como hepatitis, neumonitis, encefalitis, erupción cutánea, y Leucopenia, pueden ser derivados de los donantes.

Intermedio periodo postrasplante

Patógenos virales y rechazo de aloinjertos son responsables Para la mayoría de los episodios febriles que se producen Durante el período de 1 a 6 meses después del Trasplante. Profilaxis con Trimetoprim-sulfametoxazol generalmente impide infecciones oportunistas en la mayor parte del tracto, o infecciones como Pneumocystis neumonía, la infección por L. monocytogenes, infección por T. gondii, e infección con Nocardia especies. Debido a la infección endémica por Hongos, aspergillus, cryptococcus, T. cruzi, o Strongyloides se puedan producir. Infecciones por Herpes virus Son poco frecuentes por la profilaxis con antivirales. Sin embargo, Otros patógenos virales, incluida BK polyomavirus, adenovirus, y VHC recurrente, han Surgido. Dada la variedad de posibles agentes patógenos, en el futuro, habrá múltiples ensayos cuantitativos para vigilar infecciones agudas.

Periodo tardío postrasplante

El riesgo de infección disminuye 6 meses después del Trasplante, ya que la terapia inmunosupresora Suele ser cónica en los receptores que han satisfactoria alargado su función. Sin embargo, el trasplante para Los receptores tiene un persistente aumento en el riesgo de infección Debido a los patógenos adquiridos en la comunidad. En algunos pacientes, las infecciones virales crónicas pueden causar lesiones (por ejemplo, cirrosis de la infección por el VHC En los receptores de trasplante de hígado, la bronquiolitis Obliterante en los receptores de trasplante de pulmón, la aceleración de la Vasculopatía en receptores de trasplante de corazón con La infección por citomegalovirus) o una condición maligna Como trastornos linfoproliferativos post-trasplante (PTLD) o cánceres de la piel o ano genital. Infección recurrente se pueden desarrollar en Algunos pacientes, a pesar de la reducción al mínimo de su inmunosupresión. Estos pacientes tienen un mayor Riesgo de infección oportunista o con listeria Nocardia invasoras por hongos patógenos tales Como zygomycetes dematiáceos e inusuales Organismos (por ejemplo, especies rhodococcus). Mínimos Signos de infección merecen una cuidadosa evaluación En estos pacientes de alto riesgo, se pueden beneficiarse con profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol o antifúngicos. Tal profilaxis a largo plazo Conlleva cierto riesgo de desarrollo de los microbios Resistencia a los agentes profilácticos y posibles interacciones medicamentosas.

Infecciones comunes en el trasplante

Temprano diagnóstico microbiológico específico es esencial En el huésped inmunocomprometido, a menudo requiere técnicas de diagnóstico invasivas. Reducción En la intensidad de la inmunosupresión puede Ser útil hasta que el proceso agudo este controlado, aunque se puede acercar el riesgos de rechazo de aloinjertos. Reversión De los déficits inmunitarios, tales como la neutropenia o Hipogammaglobulinemia puede efectuarse por medio de la Administración de factores estimulantes de las colonias o Inmunoglobulina intravenosa. Coinfección viral deben ser reconocidas y tratadas.

Infección por citomegalovirus.

Infección por citomegalovirus puede causar tanto enfermedades invasoras, o los "efectos directos", y una variedad de Fenómenos inmune secundarios en los receptores de trasplante. Enfermedad invasiva generalmente ocurre Durante el primer año tras la finalización de la profilaxis Y la mayoría de las veces se manifiesta como fiebre y Neutropenia; algunos pacientes hacen linfadenopatía, Hepatitis, trombocitopenia, neumonitis, invasión Gastrointestinal (difusa con colitis, gastritis, Úlceras y hemorragias), pancreatitis, corioretinitis (Que es a menudo tardía), o meningoencefalitis

(Lo que es poco común). La infección por Citomegalovirus se asocia también con un aumento global En el riesgo de nuevas infecciones, incluyendo Infecciones con otros virus VEB y asociados PTLD. Además, la infección por citomegalovirus Pueden contribuir a la vasculopatía en el corazón de los beneficiarios y el síndrome de bronquiolitis obliterante En el pulmón de los receptores.

Epidemiología

La infección primaria, reactivación, viral o superinfección Con citomegalovirus pueden desarrollar los receptores de trasplante. Pruebas serológicas son útiles en la determinación de un paciente con riesgo de infección, pero son En general, de poca utilidad en el diagnóstico de infecciones agudas. La seropositividad se asocia también con la inmunidad celular. Presencia de la infección primaria, es La forma más grave de la enfermedad, se produce cuando los beneficiarios son seronegativos que no hayan recibido anteriormente terapia inmunológica de infección latente en aloinjertos, de los donantes seropositivos (es decir, D+/R- Combinaciones). Sin la profilaxis antiviral, la mayoría de Nuevos pacientes infectados asintomáticos tienen viremia, Aunque la enfermedad invasiva se desarrolla en un subgrupo De los pacientes. Seroconversión en seronegativos de Los receptores de trasplante que han recibido aloinjertos De los donantes seropositivos generalmente ocurre durante El primer año después del trasplante, pero el 25% De los beneficiarios no sean objeto de la seroconversión y Pueden beneficiarse de la profilaxis prolongada.

Prevención

Ambas la universal y la profilaxis antiviral preventiva y la Terapia antiviral reducir el riesgo de infección invasora por citomegalovirus. La profilaxis Universal antiviral también ayuda a prevenir otras infecciones virales Como el virus del herpes simple, varicela-zoster Virus, EBV, y herpesvirus humano 6 (HHV-6) Y herpes humano tipo 7 (HHV-7). La profilaxis Universal antiviral también reduce el riesgo De las infecciones por hongos, como pneumocystis, cándida, Y aspergillus, y complicaciones de las infecciones virales Como el HHV-6 y HHV-7, acelerado y VHC PTLD, y las infecciones bacterianas. Además, la prevención de la infección por citomegalovirus Puede reducir los episodios agudos de los dos primeros y últimos En el rechazo de los receptores de trasplante renal, Vasculopatía en receptores de trasplante de corazón, y El síndrome de bronquiolitis obliterante en Receptores de pulmón. La relación Entre el rechazo agudo y la enfermedad por citomegalovirus No se ha demostrado en todos los estudios.

Aunque lo óptimo de los regímenes debe permanecer indefinido, La mayoría de los centros deben ofrecer la profilaxis anticitomegalovirus Para los primeros 3 a 6 meses después del trasplante, Utilizando valacyclovir, altas dosis de aciclovir, Ganciclovir, valganciclovir, o, con menos frecuencia, Hiperinmune globulinas para citomegalovirus. Varias Situaciones que requieren una consideración especial. En primer lugar, El uso de la terapia de inducción con agotamiento de anticuerpos antilinfocitarios de Donantes seropositivos o Receptores seropositivos aumenta el riesgo de reactivación de citomegalovirus y, en general, merece extenderse la profilaxis para la vigilancia de Infección activa. En segundo lugar, si bien los beneficiarios de Los trasplantes de corazón y pulmón que son seropositivos o Que reciben trasplantes de donantes seropositivos Generalmente reciben la profilaxis durante al menos 6 a 12 Meses, algunos pueden beneficiarse de cursos más largos De la profilaxis antiviral sin la falta de pruebas Inmunidad protectora (es decir, si no han sufrido Seroconversión), si tienen la persistencia viral en Secreción (por ejemplo, en el esputo), o si se requieren Una mayor intensidad de la inmunosupresión sostenida. Sin embargo, los pacientes que recibieron cursos más largos De ganciclovir o valganciclovir pueden incurrir en supresión de médula con estos agentes. Algunos pacientes con Tratamiento para la infección pueden activar el citomegalovirus y Tener una recaída sin un período adicional de la profilaxis después del tratamiento.

La resistencia a ganciclovir en pacientes con infección por citomegalovirus es poco frecuente, pero cuando Acurre, en la mayoría de las veces es debido a mutaciones en el Citomegalovirus en el gen UL97 (a la proteína kinasa viral Que fosforila las drogas) o el gen UL54 (Citomegalovirus DNA polimerasa). Tal resistencia puede presentarse como lentamente o con recaídas de la Infección, más comúnmente en pacientes que Fueron seronegativos para citomegalovirus en el momento Y recibió el trasplante de aloinjertos de Donantes seropositivos, en los pacientes que no reciben suficiente O prolongadas dosis orales de ganciclovir o Valganciclovir, sobre todo durante la infección activa, O en pacientes que se someten a la intensificación de la inmunosupresión. Receptores de trasplantes de pulmón son También son relativamente de alto riesgo a la resistencia a ganciclovir. La resistencia a Ganciclovir se ha observado Con ambos enfoques universales y preventivos.

Diagnóstico y Terapia

Ensayos Cuantitativo de diagnósticos para citomegalovirus Son esenciales para la gestión de la infección. Estos incluyen técnicas moleculares (PCR y otros ensayos de amplificación) y Detección de antígeno (pp65 antigenemia). En Pacientes con manifestaciones neurológicas de citomegalovirus (en particular, corioretinitis) Y las enfermedades gastrointestinales (colitis y gastritis, A menudo con ulceración), ensayos en sangre para citomegalovirus pueden ser negativos. Así, con procedimientos invasivos Como la colonoscopia con biopsia o punción lumbar Puede ser necesaria. Enfermedad invasiva Y el síndrome de citomegalovirus (que se manifiesta Como fiebre y leucopenia) ordenan la terapia, Generalmente con ganciclovir intravenoso. Resultados de Estudios de la terapia oral valganciclovir para citomegalovirus son incurables. Ganciclovir intravenoso preferido en la actualidad para el inicio De la terapia para la enfermedad gastrointestinal. Documentación De curación en pacientes con citomegalovirus gastrointestinal incluyen resultados negativos De los ensayos microbiológicos y de la cicatrización de las úlceras y Colitis en la evaluación endoscópica. La recaída, que Es común con la insuficiencia de la terapia, lleva el Riesgo de la aparición de la resistencia a los antivirales.

Virus de Epstein-Barr y Post-Trasplante

Trastorno linfoproliferativo

PTLD, un grupo heterogéneo de trastornos linfoproliferativos, se produce en 3 a 10% de los adultos que Son receptores de órganos sólidos, se asocia con una mortalidad de un 40 a 60%.

PTLD representa más de la mitad de condiciones malignas postrasplantes en niños receptores de órganos sólidos. Varía de una Policlonal benigna, de células B, la infección de mononucleosis produce un síndrome similar al linfoma monoclonal maligno. Los factores de riesgo para incluir PTLD primaria Después de la infección por VEB en el trasplante de aloinjertos a receptores seronegativos de donantes seropositivos, hay Rechazo, la exposición a antisuero antilinfocitario, y la coinfección por citomegalovirus. PTLD se producen en el primer año después del trasplante

Es por lo general en CD20 + y células B en origen. En Contrario, la enfermedad puede ser más tarde VEB-negativas De células T, células natural killer, o células nulas en el origen, Generalmente con un peor pronóstico.

El papel del VEB en no-células B es menos claro la PTLD. La presentación clínica de VEB-asociado a PTLD varía. PTLD es generalmente extranodal, A menudo con lesiones de masas en las inmediaciones de los Órganos trasplantados. Ambas células B y células T PTLD pueden infiltrar aloinjertos y puede ser confundido con Rechazo u otros procesos virales. De vez en cuando, Pacientes con evidencia de haber tenido recaída de infección PTLD o por VEB, refleja Una interacción entre la inmunidad antiviral y la inmunosupresión.

Pruebas Cuantitativas de carga viral de VEB, citometría de flujo, Análisis de los códigos genéticos de inmunoglobulina, Y análisis histológico con tinción de VEB derivados de RNA son útiles para orientar el diagnóstico Y la gestión de PTLD. En la forma policlonal, en particular en los niños, una reducción En la inmunosupresión puede llevar a la regresión de La PTLD pero plantea el riesgo de rechazo de aloinjertos. La progresión de la enfermedad requiere de enfoques alternativos Que puede incluir la administración de Quimioterapia, la irradiación (por la enfermedad en el sistema nervioso central), y el tratamiento con anticuerpos anti-CD20. Inmunoterapia adoptiva (la transferencia de células T) Es objeto de la investigación como una estrategia de tratamiento De PTLD. Más datos son necesarios para definir una posible Función protectora de sirolimus en contra de PTLD.

Poliomavirus BK y JC

Poliomavirus se han especificado en receptores de trasplante en asociación con nefropatía (por ejemplo, Polyomavirus BK asociada a la nefropatía) y Obstrucción uretral, y el virus JC se ha Asociados con leucoencefalopatía multifocal progresiva. Es eficaz de la terapia antiviral para poliomavirus. Detección de virus BK con Ácidos nucleicos en sangre y orina ha sido útil Para evaluar las respuestas a la terapia en pacientes con Polyomavirus asociada a nefropatía. La Terapia requiere Una reducción de la inmunosupresión. Terapias Experimentales incluyen cidofovir, un inhibidor de la síntesis de ADN viral, que tiene una considerable nefrotoxicidad;

Leflunomida, un inmunosupresor con propiedades antivirales contra el virus BK Y citomegalovirus, y la inmunoglobulina intravenosa. Ninguno de estos agentes han demostrado Tener eficacia en el tratamiento de poliomavirus O han sido sometidos a rigurosos ensayos controlados. En pacientes con insuficiencia renal debido a nefropatía asociada a polyomavirus, el éxito de retrasplante se ha logrado después de la inversión de Inmunosupresión por un tiempo suficiente hasta La aparición de la inmunidad antiviral.

Infección del sistema nervioso central

La Infección del sistema nervioso central en el trasplante en Los beneficiarios es una emergencia médica. El amplio espectro De los microorganismos causales incluye la listeria, herpes Simple virus, el virus JC, y C. neoformans. La terapia Empírica debe iniciarse al mismo tiempo que los resultados De los estudios de imagen (de preferencia por resonancia magnética), punción lumbar (incluidos los estudios de este tipo Como la PCR para la detección del virus del herpes simple y Criptocócica antígeno), cultivos de sangre, y otros estén a la espera. Incluido en el diagnostico diferencial no son causas como efectos tóxicos de los inhibidores de la calcineurina y linfoma.

Neumonitis y neumonía por infección

neumonía por Pneumocystis sigue siendo común en la Ausencia de determinadas profilaxis. Neumonía por Pneumocystis debe ser considerada en pacientes Que marcó hipoxemia, disnea, tos y A pesar de la escasez de conclusiones físicas o radiológicas. Patrones no radiológicos son patognomónicos En el huésped inmunocomprometido. Tomografía Computarizada es útil para definir la de las enfermedades y las técnicas invasivas directas Para el muestreo microbiológico. Procesos no infecciosos pueden contribuir a la patogénesis de la Neumonitis; estos procesos pueden incluir los efectos tóxicos de sirolimus, que pueden ser oscurecidos por Coinfección.

CONCLUSIONES

El estudio de las enfermedades infecciosas asociadas a El trasplante se centra en la prevención de la infección En los receptores de trasplante. La interacción de la infección Y la inmunosupresión es la preocupación central. La inducción de tolerancia inmunológica de maneras Exógenas es que se evite en la inmunosupresión de Los receptores de trasplante, puede, si tiene éxito, reducir El riesgo de infección después del trasplante. Sin embargo, Dos advertencias se mantendrían. En primer lugar, los riesgos con

Infecciones posteriores al desarrollo de la tolerancia y podría inducir rechazo a injertos. En segundo lugar, la inducción de la tolerancia Allograft a una apatía inmunológica podría inducir a los organismos latentes en ese órgano. Las técnicas actualmente en desarrollo, por ejemplo

Como ensayos más sensibles microbiológicos, inmunoensayos, Y marcadores genómicos y proteómicos, pueden Ofrecer la posibilidad de individualizar la inmunosupresión Y las estrategias profilácticas de Esos ensayos. En última instancia podría permitir una Más dinámicos evaluación de la situación inmunológica De los receptores de trasplante a través del tiempo, lo que permite un ajuste de dosis De la inmunosupresión y la reducción de muertes

por la infección y las condiciones malignas.

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