Manejo Del Testiculo No Descendido

MANEJO QUIRÚRGICO DEL TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Una consulta frecuente en Cirugía Pediátrica es la de un infante o niño con un solo testículo en el escroto. La ausencia de ambas gonadas en las bolsas escrotales es menos común. Un cuidadoso examen clínico es fundamental para el diagnóstico y manejo apropiados.

El diagnóstico diferencial incluye al testículo retráctil, la criptorquidia y el testículo ectópico; los dos últimos requieren orquidopexia. El testículo retráctil constituye el 80% de casos referidos como testículos no descendidos y la orquidopexia está solo indicada en un 2% de ellos, cuando se detecta disminución del volumen testicular.1 En la última década, el concepto de criptorquidia adquirida ha sido propuesto, explicado por una falla en la elongación del cordón espermático debido a fibrosis del proceso vaginal.2 Las hernias inguinales se presentan con frecuencia asociadas a una criptorquidia.

EMBRIOLOGÍA

Durante las primeras 3-5 semanas de gestación, el engrosamiento urogenital da origen a las gonadas indiferentes. El endodermo del saco embrionario próximo al engrosamiento urogenital da lugar a las células germinales primordiales que migran hacia las gonadas indiferentes; esto se completa hacia la sexta semana, con la formación de una gonada bipotencial. La gonada se diferencia hacia un testículo gracias al gen que se encuentra en el brazo corto del cromosoma Y. El testículo produce células de Sertoli entre las semanas 6 y 7, células que producen MIS (müllerian inhibiting substance) con la consiguiente regresión del conducto mulleriano. Hacia la semana 9, las células de Leydig producen testosterona, hormona que estimula el desarrollo del órgano de Wolf. El testículo y la cabeza del epidídimo se forman del engrosamiento urogenital, mientras que el cuerpo del epidídimo y el conducto deferente se desarrollan del mesonefro y del aparato de Wolf. El descenso testicular se inicia alrededor de la semana 28.3

Según Hutson, el descenso testicular ocurre en dos etapas o fases:

a) En la fase transabdominal, el testículo desciende a la región inguinal, siendo anclado allí por una hinchazón o aumento de volumen del gubernáculo, asegurando que el testículo permanezca cerca del canal inguinal durante el crecimiento del abdomen. Este descenso testicular ocurre bajo el control del MIS (mullerian inhibitory substance). Recientemente se ha descubierto otra hormona, denominada Insl 3 (insulin-like 3), que sería responsable por la hinchazón del gubernáculo.

b) En la fase inguinoescrotal, el gubernáculo guía el testículo al escroto dentro del proceso vaginal. Esta es una fase activa y compleja. El estímulo hormonal está dado por la testosterona fetal, pero el efecto es indirecto, a través de las fibras sensoriales del nervio génitofemoral. Además se ha identificado en el nervio génitofemoral un neurotransmisor denominado CGRP (calcitonin gene-related peptide).2,4,5

Interesantes experimentos recientes sobre descenso testicular in utero han demostrado que la administración prenatal de una sustancia anti-androgénica (Vinclozolin) produce un descenso testicular anormal6, el cual está asociado con alteraciones en los núcleos medulares de los nervios génito-femorales7.

CRIPTORQUIDIA

Se define como la falta de descenso del testículo en el escroto. En general, se presenta en 4% de recién nacidos y 1% al primer año.8

Un estudio de 7500 niños publicado en 1992 (Chilvers, U. Nottingham),9 encontró las siguientes cifras relacionadas con criptorquidia:

Al nacer: 3% unilateral, 1.92% bilateral

A los 3 meses: 1.55%

Orquidopexia a los 3 años: 1.24%

Al nacer, la histología del testículo es normal. Las alteraciones aparecen después del año de edad y consisten en disminución de las células germinales, particularmente de espermatogonias. En 1961, Mack introdujo el Indice de fertilidad tubular (TFI), que es el porcentaje de túbulos testiculares conteniendo espermatogonias (70-80% en testículos normales y 5-30% según el tipo de criptorquidía, abdominal, canalicular o superficial inguinal).10

ORQUIDOPEXIA

Incisión en pliegue inguinal.

Identificar anillo inguinal externo. Incisión 2 cm sobre aponeurosis del oblícuo externo.

Identificar testículo y dividir gubernáculo con cauterio.

Separar saco herniario del cordón y hacer ligadura alta con vicrilo 3-0.

Eskeletonizar cordón para obtener descenso al hemiescroto correspondiente, sin tensión.

Utilizar técnica del Dartos para fijar testículo en escroto.

Inyectar bipuvacaína y cierre por planos.

Si el testículo es abdominal, abrir anillo interno y explorar retroperitoneo.

TESTÍCULO NO PALPABLE

Incidencia 10-20%.

Unilateral en 85% (1/3 en el lado derecho y 2/3 en el lado izquierdo). Bilateral en 15%.11,12

En 1994 se publicó un estudio prospectivo multicéntrico europeo (16 departamentos de cirugía pediátrica franceses y uno belga) para estudiar el rol de la laparoscopía en el manejo del testículo no palpable. 201 procedimientos tuvieron los siguientes hallazgos:

49% cordón penetra el anillo inguinal

36% testículo intra-abdominal

14% cordón ciego

1% testículo y cordón ausentes

Cuando el proceso vaginal estaba permeable, el testículo estaba presente en 75% de los casos.13

En mi experiencia 15-20% de niños con testículo no palpable presentan atrofia testicular (posible torsión intra útero) o, raramente, aplasia gonadal. La exploración inguinal es a veces complementada con apertura del anillo interno y exploración retroperitoneal, no habiendo sido necesario el abordaje laparoscópico.

CRIPTORQUIDIA Y DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

La presión intra abdominal ha sido propuesta como un factor adicional al

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