Medicina Interna
Enviado por zeltzin2889 • 4 de Enero de 2015 • 285 Palabras (2 Páginas) • 176 Visitas
ANÁLISIS DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
La norma tiene como objetivo principal, establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos, obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. Se tiene que tener en cuenta que el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, deben de conocer todos los aspectos y puntos importantes que esta norma establece.
• La norma nos dice que todo expediente clínico debe constar con:
• Tipo, nombre y domicilio de la institución a la que pertenece.
• Razón y denominación social del propietario.
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente, además de los que señalen las condiciones sanitarias.
• Es importante saber que los médicos y todo el personal de salud, deben cumplir con estas disposiciones de forma ética y profesional. También, la norma nos dice que los expedientes clínicos son propiedad de la institución prestadora de servicios, debiendo ser conservados por un periodo de 5 años, contando desde la fecha del último acto médico.
• Todos los establecimientos que nos impone se deben cumplir estrictamente debido a que es importante que todo lleve un orden y un seguimiento que nos permitan no incurrir en errores posteriores.
El expediente clínico en consulta general y de especialidad debe constar con:
• Historia clínica.
• Interrogatorio.
• Exploración física.
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio.
• Diagnóstico.
• Indicación terapéutica.
En cuanto a la nota de evolución:
• Evolución y actualización del cuadro clínico.
• Signos vitales.
• Resultados relevantes de los estudios.
• Diagnóstico.
• Pronóstico.
• Tratamiento e indicaciones médicas.
Y así podemos hablar que existen diferentes tipos de notas en cuanto al estado actual del paciente, así como la evolución desde su ingreso para poder llevar un control estrecho de cada paciente.
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