Medicina preventiva

Los niveles de aplicación de la

medicina preventiva

Dr. E.Gurney Clark

Dr. Hugh Rodman Leavell

Capítulo número 2 del libro

Preventive medicine for the doctor in his comunity

Tercera edición, 1965.

Traducción: Dr. Miguel Silva Martínez, Dra. Fidela Luna Barradas 2

La condición de salud es el resultado de fuerzas

interaccionando constantemente y la ocurrencia de la

enfermedad en individuos o su distribución entre grupos puede entenderse mejor por la consideración de

causas múltiples que influyen en la relación agente –

huésped en el medio ambiente tanto antes, como durante el proceso patógeno. Una causa es aquello que produce un resultado o efecto. El complejo proceso de la

desviación de la salud es el resultado de una cadena

continua de causas y efectos y no una causa específica.

El concepto de causa única ganó ímpetu con el advenimiento de la era bacteriológica, hasta el grado de

que causas relacionadas con el huésped y el ambiente

fueron a menudo olvidadas, en su entusiasmo por el

aislamiento de agentes vivos específicos. Muchos

creyeron que cuando el agente y el modo de transmisión están identificados, el problema de la prevención estaba resuelto. No es razonable ni realista suscribir tal concepto. El microbio de la tuberculosis es

la única causa de la enfermedad llamada tubercu-losis.

Solo una parte de aquellos cuyos tejidos han sido invadidos por este organismo tienen tuberculosis clínica.

Las causas adicionales descansan en el medio ambiente, en los hábitos y costumbres, la constitución y la

nutrición de aquellos infectados con el Mycobacterium

tuberculosis. Un exceso de flúor en le agua cau-sa

manchas en el esmalte solo cuando se toma durante el

período temprano de la dentición. El agente causal de

la sífilis es el Treponema pallidum; pero no todos los

que se exponen a él desarrollan la enfermedad, o no

todos los que enferman siguen el mismo curso; los

hombres y las mujeres reaccionan distinto y existen también importantes diferencias en la reacción. La

causación en las enfermedades transmisibles no puede

ser explicada solamente sobre bases bacteriológicas,

dado que una explicación así ignora completamente el

hecho de que hay dos organismos vivientes involucrados –el hombre y el microorganismo- y que ambos

interaccionan y actúan bajo fuerzas exteriores. Las causas no bacteriológicas del cólera y su prevención y control fueron descritas por Show mucho antes de que fuese descubierto Vibrio. Aun con el descubrimiento de

nuevos agentes vivientes específicos, no se desprende

de ello que todos los factores en la génesis y el comportamiento de una enfermedad se han descubierto,

como se ilustra ampliamente por la tifoidea, cuyas causas son muchas ambientales.

Cuando alguna o todas de las múltiples causas

de un proceso patológico son determinadas, la prevención depende de tomar las medidas apropiadas para

contrarrestar o interrumpirlas. Perkins ha descrito toda la filosofía de la prevención en una simple

frase: "Oponerse o interrumpir una causa es prevenir o disipar su efecto", este es el objetivo de la medicina preventiva. Tal acción ha sido un principio en la

medicina preventiva aplicada a grupos o individuos. Su

aplicación a un individuo o familia descansa en la comunidad del médico privado. Él necesita sólo seguir la

señal de Paul, quien le urge a ir detrás del paciente y

preocuparse por las circunstancias bajo las cuales es

probable que se desarrolle la enfermedad humana. Las

preguntas deben buscarse tanto en el "porqué" como en

el "cómo". El médico, o epidemiólogo clínico, como lo

llama Paul debería

"...empezar con el individuo enfermo y cautelosamente

dirigirse hacia fuera para establecer dónde fue que enfermó el

indi-viduo –el hogar, la familia y el trabajo. Él estará ansioso

por buscar a otros miem-bros de la familia o de la comunidad

que están potencial o actualmente enfermos. Esto le ayudará a

situar a su paciente en el patrón al que pertenece más que a

verlo como a una persona enferma solitaria que súbitamente

salió de un estado saludable, y también la ayudará a dar un

juicio tanto del paciente como de la situación."

No hay realmente nada nuevo en este concepto –éste

es la "alma y corazón de la práctica de la medicina

de familia"; pero, con la práctica de la medicina desplazándose del hogar al hospital, hay el peligro de que

este concepto puede perderse. Paul insiste en que hay

mucho que ganar en este enfoque y el clínico puede

abrir una senda, puesto que él es uno de los que carga

con la responsabilidad del trabajo.

La historia natural de la enfermedad.

Cada condición de salud o enfermedad en el hombre

tiene su origen en otros procesos antes que el hombre

mismo sea involucrado. Por ejemplo, el hombre es el

re-servorio del Plasmodium, pero nuevas infecciones

palúdicas dependen del agente y de las condiciones del

ambiente fuera del ser humano: la presencia del mosquito Anopheles, las condiciones ambientales propicias

para su propagación y los hábitos y costumbres del

hombre en relación con los dispositivos para su protección. Otro ejemplo es el envenenamiento por plomo

que depende de las condiciones del ambiente que llevan

al agente patógeno (plomo) al hombre: ejemplo el

uso de baterías desechadas como combustible en

hogueras abiertas que determina la inhalación de

humos. La unión de portadores genéticos de enfermedades hereditarias y de ciertos genotipos conduce a

padecimientos hereditarios en los hijos. Así, fuerzas o

causas precipitantes y predisponentes pueden estar operando continuamente en el ambiente de trabajo o de la

vida del ser humano. La herencia, los factores económicos y sociales o el ambiente físico pueden crear un estí-

mulo patógeno mucho tiempo antes que el hombre y el

agente empiece a interactuar para producir la enfermedad. Esta interacción preliminar entre los factores potenciales del agente, del huésped y del ambiente en la

producción de la enfermedad, puede ser denominada

periodo de prepatogénesis. 3

El curso de una enfermedad en el hombre,

desde la primera interacción con los estímulos provocadores de enfermedad hasta los cambios que produce

en la estructura y función, hasta que el equilibrio es

recobrado o alcanzado, o hasta que el defecto, la

invalidez o la muerte resulta, puede ser llamado el

curso natural de la enfermedad o período de patogénesis. El hombre interactúa con un estímulo (una situación ambiental, un agente infeccioso, una fuerza física, una sustancia química, etc.) y responde con cambios tisulares o con un tipo alterado de reacción en la

cual los cambios tisulares no son demostrables con

los métodos actuales (ciertas enfermedades mentales,

etc.); los cambios tisulares o las reacciones alteradas son seguidas a menudo por signos y síntomas y

un curso más o menos típico hasta que la enfermedad

termina, ya sea por el tiempo transcurrido o por el

tratamiento. Por ejemplo, un mosquito infectado

en un ambiente incontrolado inyecta plasmodios

a un ser humano: entre 5 y 14 días, los gametocitos aparecen en la sangre, seguidos tras de una posterior incubación, por los signos y síntomas característicos de la malaria. Estos signos y síntomas se recrudecen periódicamente a menos que sean interrumpidos por algún tratamiento. De la misma manera,

vapores de plomo procedentes de fuentes en el ambiente, penetran al tracto respiratorio, logran su

acceso a la sangre, se depositan en los huesos y tras de

incrementos suficientes pueden producir un estímulo el

cual se traduce en una respuesta: cambios tisulares

y los signos y síntomas e la intoxicación por plomo.

Un gene dominante de uno de los padres puede

combinarse con uno similar o con un gene recesivo del

otro miembro de la pareja y crear un estímulo, el cual

producirá un proceso patógeno característico de tal

combinación, por ejemplo la Corea de Huntington.

Estas y otras enfermedades pueden diagnosticarse

clínicamente, por ejemplo, después de un conocido

período de incubación, de períodos con incrementos

añadidos de agentes no infecciosos, de períodos de

respuesta tisular a otros tipos de estímulos patógenos.

El proceso que precede al horizonte clínico es mejor

conocido que aquel que tiene lugar antes. La información inadecuada acerca del proceso preclínico es una

notable laguna de los conocimientos de la medicina.

La combinación de los procesos de esto s d os

p er íod o s ( el p ro ceso en el ambiente, prepatogé-

nesis y el proceso en el ho mbre, pato génesis,

puede ser llamado, con propósitos de prevención, la

historia natural de la enfermedad.) Esta h i s t o r i a

c o m p r e n d e t o d a s l a s interrelaciones

...