Modelo Historia Clinica
Enviado por davavila • 9 de Febrero de 2015 • 202 Palabras (1 Páginas) • 247 Visitas
HISTORIA CLINICA
Nombre: __________________________________________________________
Sexo: __________ Edad: ______ Etnia: ___________ Religión: _____________
Estado Civil: _____________ Domicilio: _______________________________
Ocupación: _____________________ Procedencia: _______________________
Fecha de nacimiento: ______________ Residencia: _______________________
Profesión: __________________ Alfabeta: _______ Grupo sanguíneo: ________
Escolaridad: ___________________ Teléfono: ________________
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
REVISION POR SISTEMAS:
CABEZA:
OJOS:
OIDOS:
NARIZ:
BOCA Y GARGANTA:
CUELLO:
MAMAS:
CARDIACO:
RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
URINARIO:
GENITAL:
MUSCULO-ESQUELETICO:
ENDOCRINO:
PIEL Y MUCOSAS:
SINTOMAS DE CARÁCTER GENERAL:
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:
Menarquía:_____________________ Ritmo menstrual: _________________
Partos:_____________ Cesáreas: ______________ Abortos: ____________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles?: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
MEDICOS:
...