Modelo de historia clinica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Fecha…………………………                                                Nº Historia....................[pic 2]

1. DATOS PERSONALES

Nombre……………………………………………………………………..        CC…….………………

Edad…………………..        Fecha de nacimiento……………………………        Sexo      M       F 

Estado civil   S    UL    C    Se.    D    V      Instrucción   N     P     S     Su.      T 

Procedencia…………………………     Residencia…………………………     Teléfono……………….

Domicilio…………………………………………………………………………………………………….

Profesión…………………………….     Ocupación………………………….     Religión……………….

Condiciones de atención             Propia voluntad  SI  No         Solo SI  NO        Consciente Si  No [pic 3]

1. MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA ACTUAL

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Estudio socioeconómico…………………………………………………………………………………….[pic 4]

1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

1. Enfermedad actual y evolución……...………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..[pic 5]

1. ESTRUCTURA FAMILIAR

Nombre                                Edad                Parentesco                Ocupación

…………………………………..                …………        ……………….                …………………

…………………………………..                …………        ……………….                …………………

…………………………………..                …………        ……………….                …………………

…………………………………..                …………        ……………….                …………………

…………………………………..                …………        ……………….                …………………

Genograma

1. Grupo familiar de origen……………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Grupo familiar propio…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Antecedentes patológicos familiares……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

Familiar responsable……………………………………………………………………………………….[pic 6]

1. PSICOANAMNÉSIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLÓGICA

1. Etapa prenatal………..………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Etapa natal……..…......………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Etapa postnatal………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Infancia………..……………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Pubertad………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Adolescencia……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Juventud………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Adultez………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Madurez y senectud……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..[pic 7]

PSICOANAMNÉSIS SOCIAL NORMAL Y PATOLÓGICA

1. Historia escolar………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Historial social…………………………………………………………………..……………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Historial laboral………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

1. Historial psicosexual…………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..[pic 8]

1. ANAMNÉSIS MÉDICA

1. Enfermedades más relevantes………………………………………………………………………....
2. Intervenciones quirúrgicas………..…………………………………………………………………..

1. EXAMEN DE EXPLORACIÓN MENTAL[pic 9]

1. Consciencia……………………………………………………………………………………………..

Orientación autopsíquica………………..  alopsíquica………………..        Somatopsíquica…………..  

Vigilia……………………...……………… Consciencia de enfermedad……………………………….

...