Modelo De Historia Clinica Doc

Datos Personales: sexo masculino 25 Años

Fecha de Int.: 25/06/1998

Sala: 4

Cama: 42

Hospital de Urgencias

Motivo de Consulta

Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.

El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.

Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.

Antecedentes Personales

Parto normal.

Crecimiento y desarrollo normal.

Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.

Traumatismos: no tuvo.

Quirúrgicos: cirugía plástica facial.

Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.

Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.

Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.

Anamnesis Sistémica

Aparato circulatorio: sin particularidades.

Aparato respiratorio: sin particularidades.

Aparato urinario: sin particularidades.

Función psicointelectual: sin particularidades.

Examen Físico

Temperatura:38º5C

Talla: 175 cm

Peso: 77 Kg.

Nutrición: normal.

Hidratación: buena.

Conciencia: vigil.

Decúbito: activo electivo.

Piel y faneras.

Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.

El turgor y la elasticidad están conservadas.

TCS y ganglios.

No se palpan adenomegalias, ni edemas.

Cabeza

Normocéfalo.

Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.

Facie compuesta.

Dentadura en buen estado.

Conjuntiva y mucosas húmedas.

Cuello

No se palpan ganglios.

Glándula tiroides normal.

No se auscultan soplos.

Tórax

Simétrico.

No se observan deformidades óseas.

Respiratorio

Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.

Palpación: expansión de bases y vértices conservados.

Vibraciones vocales positivas.

Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal(4 cm).

Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.

No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

Cardio vascular

TA: 130/85mmhg.

FC: 90/minuto.

Pulsos: palpables, simétricos todos.

Auscultación: R1, R2, normofonéticosen 4 focos.

Abdomen

Simétrico sin deformidades ni cicatrices.

Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).

Génito urinario

Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.

Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular

No deformidades, no dolores articulares.

Neurológico

Paciente orientado en tiempo y espacio.

Pares craneales sin particularidades.

Motilidad tono y trofismo conservado.

Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.

Taxia y Praxia sin particularidades.

Diagnóstico presuntivo.

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