Modelo de historia clinica.

HISTORIA CLINICA

I.- FILIACIÓN

Nombre                : ______________________________________________________________

Edad                        : ______________________________________________________________

Sexo                        : ______________________________________________________________

Raza                        : ______________________________________________________________

Religión                : ______________________________________________________________

Grado de instrucción        : ______________________________________________________________

Lugar de nacimiento        : ______________________________________________________________

Lugar de procedencia        : ______________________________________________________________

Ocupación anterior        : ______________________________________________________________

Ocupación actual        : ______________________________________________________________

Informante                : ______________________________________________________________

Fecha de ingreso        : ______________________________________________________________

Fecha de elaboración de H.Cl.        : _______________________________________________________

H. CI. Elaborado por        : ______________________________________________________________

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

Forma de inicio        : _____________________________________________________________

Curso de la enfermedad        : _____________________________________________________________

Tiempo de enfermedad        : _____________________________________________________________

Síntomas principales        : _____________________________________________________________

Historia de la enfermedad: ___________________________________________________________

Funciones biológicas        :

Apetito        : ______________________________________________________________

Sed        : ______________________________________________________________

Sueño        : ______________________________________________________________

Orina        : ______________________________________________________________

Deposiciones        : ______________________________________________________________

Antecedentes personales:

Antecedentes fisiológicos: _____________________________________________________

Antecedentes gineco-obstetricos:  ______________________________________________

Antecedentes patológicos: ___________________________________________________________

Antecedentes familiares: _____________________________________________________________

Antecedentes socioeconómicos: ______________________________________________________

Hábitos nocivos:  ___________________________________________________________________

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