Modelo Historia Clinica

Historia clínica

Antecedentes generales:

Nombre: Pedro tolosa Estado civil: divorciado

Sexo: masculino Hijos: 2

Edad: 40 años Previsión: SISAE

Fecha de nacimiento: 31/12/1973 Ocupación: funcionario del ejercito

Religión: evangélica Procedencia: coronel

Motivo de consulta:

Perdida de movilidad y sensibilidad progresiva del hemicuerpo izquierdo

Anamnesis próxima:

El día 14 de Abril, durante su jornada laboral, el paciente refiere haber comenzado a sentir cercano a las 10 am un adormecimiento de la extremidad inferior izquierda, con pérdida de la movilidad y sensibilidad, entre su inicio y 3 horas posteriores, la sintomatología se extendió a su extremidad superior, abarcando todo el hemicuerpo izquierdo por lo que decide consultar a urgencias.

Anamnesis Remota:

1) Antecedentes mórbidos:

- Hemiparesia del lado derecho (2011)

- Trastorno conversivo (2011)

- Depresión

- No presenta asma, dislipidemias, HTA, DM, hipo/hipertiroidismo, cáncer o cardiopatías

2) Antecedentes quirúrgicos o traumas:

- Hernia testicular (1979)

- Rinoseptoplastia (1995)

- Colesistitis (1998)

- Fracturas: pie izquierdo, pie derecho, muñeca derecha

- Timpanoplastia por trauma acústico

3) Medicamentos:

- Centralina: desde el 2011 – 10 mg por la mañana

- Somnum: desde el 2011 – esporádico

4) Inmunizaciones:

- influenza (2011)

5) Alergías:

- Alimentos: no

- Ambientales: no

- Medicamentos: no

6) Habitos:

- Tabaco: esporádico (3 o 4)

- Alcohol: fines de semana (1 botella)

- Drogas de abuso: no

- Alimentación: completa y saludable

- Sueño: 4 horas diarias

- Ejercicio: 3 horas diarias, una por la mañana y 2 por la tarde

- Habito intestinal: cada 4 días aproximadamente

- Higiene personal: buena higiene

7) Antecedentes personales y sociales:

Actualmente divorciado, vive con dos jóvenes universitarios y trabaja como funcionario del ejercicio en el área de explosivos, cuenta con servicios básicos.

8) Antecedentes familiares:

- Madre: depresión y alzheimer

- Padre: falleció de silicosis

- Hermanos: epilepsia

- Hijos: sin antecedentes

Examen Físico

Examen físico general:

- Facie: no característica

- Decúbito: indiferente activo

- Estado psíquico y conciencia: sin alteraciones

- Respiración: frecuencia de 25, regular

- Pulso arterial: frecuencia de 49, regular

- Presión arterial: 80/120 mmHg

- Temperatura: axilar – 36,7°C

- Ganglios no palpables

- Constitución y estado nutricional: peso 91 kg, talla 1,89 cm, IMC de 25,4

- Marcha y posición: marcha aun un poco limitada por dolor muscular de la pierna izquierda

Piel y fanéreos:

- Piel de color, turgencia, humedad, elasticidad y temperatura normal, con presencia de manchas hipopigmentadas en todo el cuerpo.

- Uñas de color sin alteraciones y llene capilar normal en manos y pies

- Vello escaso de distribución normal

Examen físico segmentario:

1) Cabeza y cuello: cabello de distribución normal, cejas bien implantadas, conjuntiva palpebral pálida, pupilas simétricas, orejas y sin alteraciones aparentes, boca con labios y mucosas, encías, paladar y lengua sin alteraciones.

Cuello de forma normal y simétrico, movimiento limitado, yugulares no visibles, tráquea palpable, no desviada sin dolor al movimiento, tiroides no visible pero palpable, se ausculta ruido laringotraqueal normal.

2) Tórax: estado de la piel y configuración normal

- Pulmón: expansión normal, simétrica, sin alteraciones, se palpan vibraciones vocales, sin frémitos patológicos, excursión de 4 cm, elasticidad sin alteraciones, se ausculta murmullo pulmonar y transmisión de la voz sin alteraciones y sin ruidos agregados, relación inspiración espiración conservada., sonoridad pulmonar en ambos campos pulmonares.

3) Abdomen: forma y estado de la piel sin alteraciones, sin circulación colateral, presenta una cicatriz de un pellet implantado hace 3 años, sin hernias ni masas.

4) Neurológico: conciencia, atención, memoria, y lenguaje sin alteraciones

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