Modificaciones del peso corporal

FORMATO PARA EL TRABAJO

SECCIÓN 1: MOTIVOS DE CONSULTA

Capítulo 51-1: Modificaciones del peso corporal

Clave

Texto

Alerta

Texto

Caso clínico 51-1-1

Texto

Cuestionario

Texto

Comentario

Texto

Preguntas de autoevaluación

1. Pregunta

Respuesta

2. Pregunta

Respuesta

**Solo claves y alertas

**Todas las claves y alertas van en primer lugar

**Todos los casos clínicos van después de todas las claves y las alertas

**Las preguntas del cuestionario no son numeradas

**Las preguntas de la autoevaluación son numeradas

SECCIÓN 1: MOTIVOS DE CONSULTA

Capítulo 51-1: Modificaciones del peso corporal

Clave

Este es un ejemplo de por qué la dieta debe ser suficiente en calorías, completa  (50% de hidratos de carbono, 20% de proteínas y 30% en grasas) y adecuada para cada paciente.

Clave

Es importante remarcar que no se puede engordar sin comer excesivamente y que cuando no se ingiere alimento es inevitable perder peso, aunque existen muchos pacientes reacios a creer en estos hechos.

Caso clínico 51-1-1

Silvana, de 51 años, refiere astenia de 2 meses de evolución que atribuye un exceso de trabajo. Su peso habitual era de 62 kg, para una talla de 1,60 m, pero en este tiempo perdió 8 kg aunque dice tener buen apetito de comer en forma adecuada. Refiere además orinar mucho porque toma mucho líquido para prevenir una infección urinaria. Consultado con un médico, que le indicó un polivitamínico con el que no mejoró. Por continuar con la misma sintomatología, seguir bajando de peso y por sospechar que podría tener cáncer, decide consultar con otro médico.

Cuestionario

¿Cuál es su presunción diagnóstica y en qué la basa?
Diabetes, pérdida de peso >10%, astenia, sin anorexia y poliuria.
¿Qué estudio de laboratorio solicitaría para confirmarla?
Glucemia en ayunas.

Comentario

La asociación entre pérdida de peso >10% del peso corporal, con astenia, sin anorexia y poliuria deben hacer sospechar diabetes. Como estudio inicial una glucemia en ayunas confirmaría el diagnóstico.

Caso clínico 51-1-2
Rosalina, de 47 años, empleada administrativa, consulta por aumento de 10 kg de peso en los últimos dos años a pesar de haber intentado varios regímenes para adelgazar. Han desmejorado su piel y cabello que persisten consideran a pesar de varios tratamientos estéticos. Por otro lado no tolera el frío del invierno pero lo atribuye al "cambio climático". Se siente somnolienta y con cansancio porque no duerme bien y se despierta con los ojos hinchados. Todo esto lo ha llevado a una gran depresión y se halla bajo tratamiento psicoterápico.

Cuestionario

¿Cuál es su presunción diagnóstica?
Hipotiroidismo.

Comentario 

El cuadro clínico de la pacientes altamente sugestivo de un hipotiroidismo. La evaluación de la TSH y las hormonas tiroideas confirmaría en el diagnóstico.

Preguntas de autoevaluación

1. ¿Qué diferencia existe entre adelgazamiento y desnutrición?
El adelgazamiento se da por ingerir menos alimentos y se pierde peso así moviliza sus reservas energéticas y la desnutrición se da como consecuencia de una alimentación deficiente en calorías proteínas y micronutrientes por un período prolongado.
2. ¿Puede enumerar diez causas de pérdida de peso?
Ayuno, cáncer, parasitosis, enfermedad gastrointestinal obstructiva, tuberculosis, SIDA, brucelosis, endocarditis, Alzheimer, Parkinson.
3. ¿Cómo se manifiesta la anorexia nerviosa?

Consiste en una reducción voluntaria progresiva de la ingesta alimentaria que puede llegar a marasmo y ser fatal; se presenta amenorrea primaria o secundaria con LH baja, hay una distorsión de la imagen corporal se evidencia con conductas esquivas ante los alimentos o con alternativas episodios bulímicos que finalizan con vómitos autoinducidos, existe un hipogonadismo hipogonadotrofico y en etapa avanzada con apariencia caquectica, atrofia muscular, escasa grasa subcutánea, piel seca, hipotermia, edema con hipoalbuminemia, bradicardia sinusal, hipotensión arterial, carotenodermia, constipación, osteoporosis y vello fino.
4. ¿Cómo plantearía el interrogatorio de un paciente que consulta por obesidad?

Desde cuándo aumentó de peso, en cuánto tiempo, con qué síntomas y signos de agregados, medio social donde se desarrolla su actividad, composición y cambios en el ámbito familiar, amistades; si realiza actividad física, el trabajo que desempeña y durante cuánto tiempo, si es patrón o empleado, cuál es su nivel económico, estado anímico, calidad del sueño, compromiso para adquirir durante el tratamiento, nivel cultural, algún embarazo, trastorno menstrual, galactorrea, peso de los hijos al nacer, alteraciones fisonómicas, disnea, ortopnea, edemas (horario y lugar de la aparición); cambio de hábito diurético, aumento del perímetro abdominal, aparición de estrías, hirsutismo y diagnósticos y terapéuticos anteriores, historia nutricional bien detallada (horarios, frecuencia de ingesta, tiempo disponible para alimentarse, tamaño de las porciones, si tiene antecedentes de sobrepeso u obesidad, dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, edema cíclico, hipotiroidismo, enfermedad de Cushing o adenomas hipofisiarios).
5. ¿En qué se diferencia el edema idiopático del cíclico?

En que el idiopático no está relacionado con el ciclo menstrual y se presenta en zonas de climas acompañado por una sensación de distensión abdominal y el cíclico aparece en la fase premenstrual, desaparece con el reposo nocturno y puede deberse a una hiperestimulación estrogénica, desaparece con la menstruación.

Capítulo 51-2: Alteraciones del color de la piel

Clave

La acantosis nigricans puede ser un marcador cutáneo de una enfermedad maligna subyacente (casi siempre del aparato digestivo), sobre todo si es de aparición súbita y se encuentran papilomas mucosos e hiperqueratosis palmoplantar (forma maligna).

Caso clínico 51-2-1

Gaspar, de 57 años, diabético tipo 2 medicado con dieta y metformina, consultó por astenia y epigastralgia de tres meses de evolución. Sus compañeros de trabajo en el taller mecánico han notado un color bronceado en su piel. No tiene otros antecedentes familiares y personales de interés. Tiene el aspecto de paciente con una enfermedad crónica. Su piel está hiperpigmentada con mayor intensidad en zonas cicatrizales. Frecuencia cardiaca: 78 lat/min; presión arterial: 125/85 mm Hg; se palpa una hepatomegalia 10 cm por debajo del reborde costal. Hto: 42%; leucocitos: 7,800; plaquetas:230.000; AST, ALT u fosfatasa alcalina, normales. Glucemia: 168 mg/dL.

Cuestionario

¿Cuál es su diagnóstico?

Hemocromatosis.

¿Cuál es el defecto genético que caracteriza a esta enfermedad?

La alteración genética se produce por el gen HFE ubicado en el brazo corto del cromosoma 6.

¿Cómo confirmaría su presunción diagnóstica?

Biopsia hepática y estudios genéticos.

Comentario

La triada clásica de diabetes mellitus, hiperpigmentación cutánea y hepatomegalia debe hacer sospechar el diagnóstico de hemocromatosis. La forma primaria es un trastorno hereditario caracterizado por un depósito excesivo de hierro secundario a una absorción inadecuada del metal en el intestino delgado. La alteración genética se produce por el gen HFE ubicado en el brazo corto del cromosoma 6. Las hemocromatosis secundarias se deben a anaemias por eritropoyesis ineficaz, administración excesiva de hierro por vía parenteral, transfusiones repetidas, porfiria cutánea tardía, etc.  El dolor abdominal es frecuente en esta afección y es secundario a la infiltración hepática. La diabetes se debe tanto a la menor secreción de insulina como a la menor sensibilidad de las células periféricas de la hormona. La hiperpigmentación bronceada de la piel es bien manifiesta en la cara y en la zonas expuestas a la luz solar. La afectación cardíaca conduce a la insuficiencia cardiaca congestiva y a las arritmias. El hipogonadismo hipogonadotrófico se manifiesta en la mujer por amenorrea y pérdida del deseo sexual, e impotencia en el varón. La atrofia gonadal es por infiltración de hierro en la adenohipófisis, pero no en las gónadas. El diagnóstico se realiza por biopsia hepática y estudios genéticos.

Caso clínico 51-2-2

Gabriela, de 45 años, etilista crónica es llevada a consulta por oscurecimiento difuso de la piel, diarrea de seis meses de evolución, disminución de 10 kg en ocho meses y pérdida de la memoria. El examen físico evidenció una mujer adelgazada, con aspecto de enfermedad crónica, con queilitis angular en las comisuras bucales. La piel estaba hiperpigmentada y, en las manos, pies, codos y rodillas, se asociaba hiperqueratosis descamativa. Presenta hiporreflexia osteotendinosa; orientada solo sobre su nombre y el lugar; inquieta e irritable, reconocía a su familia pero no recordaba sus nombres. Incapaz de orientar la atención. El examen del abdomen, el corazón y los pulmones no presentaba alteraciones ostensibles. FC: 105 lat/min; TA: 95/55 mm Hg; Hto: 29%.

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