Motivo de Consulta: “Tengo mucha fatiga y estoy ahogado”

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FUNDACION UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS

 QUINTO SEMESTRE - 2016

Caso Clínico A

Natural y procedente de: Barranquilla, Atlántico

Edad: 62 años

Sexo: Masculino

Escolaridad: Profesional

Profesión: Ingeniero civil

Lateralidad: Diestro

Religión: No refiere

Motivo de Consulta: “Tengo mucha fatiga y estoy ahogado”

Enfermedad Actual: Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución que inició con astenia y adinamia, asociado a disnea, que se ha exacerbado y en este momento se cansa con solo vestirse y se despierta ahogado y con mucha tos, por lo que no puede dormir acostado sino que debe dormir sentado con 3 almohadas, no se ha automedicado, actualmente sintomático. 

REVISION POR SISTEMAS

• Constitucionales: Aumento de peso hace 6 meses.
• Neurológico: Cefalea ocasional
• Osteoarticular: Niega
• Respiratorio: Tos nocturna con expectoración serosa.
• Circulatorio: Disnea CF IV/IV. Edema de miembros inferiores.
• Digestivo: Niega diarrea o estreñimiento, dolor abdominal tipo peso en epigastrio. HI: 1x0
• Urinario: FU: 4x0. Niega dolor lumbar y disuria.
• Endocrino: Niega polidipsia, poliuria o polifagia.
• Genital: Niega lesiones a este nivel
• Piel: Negativo
• Sentidos: Niega
• Sangre: Niega
• Psiquismo: Niega

ANTECEDENTES

Fisiológicos: Vive en casa propia con esposa

Patológicos: Refiere que tuvo fiebre reumática a los 13 años.

Quirúrgicos: Niega

Traumáticos: Niega

Tóxicos: Niega consumo de alcohol o tabaco.

Alérgicos: Negativos.

Farmacológicos: Niega

Familiares: Niega

Venéreos: Niega

EXAMEN FISICO:

TA 129/95 FC 105 LPM FR 33RPM Peso 62 kg Talla 1,54 cms. SatO2: 76% con FiO2: 21% T°: 36 °c. Regulares condiciones generales, conciente, orientado en las tres esferas.

Cabeza y O de S: Normocéfala. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y acomodación. Conjuntivas rosadas. Mucosa oral húmeda sin lesiones. Cianosis central

Cuello: No masas. Ingurgitación yugular grado III.

Cardiopulmonar: Tirajes intercostales. Expansibilidad torácica simétrica. Choque de la punta en sexto espacio intercostal con línea axilar media. RsCs taquicardicos, desdoblamiento de S2 en focos de la base, Soplo diastólico en foco mitral grado 4/6, soplo sistólico en foco aórtico grado 4/6 Ruidos respiratorios con estertores en las dos bases.

Abdomen: Globoso. Onda ascítica (+) Ruidos intestinales normales en frecuencia e intensidad, blando, no doloroso, no masas, hígado de aproximadamente 21 cms. Reflujo hepatoyugular (+).

Genitourinario: Normoconfigurado

Extremidades: Simétricas, llenado capilar mayor a dos segundos. Edemas grado II de MMII. Pulsos presentes, normales.

Neurológico:

Fuerza muscular: MSD y MID: 5/5 MSI y MII: 5/5

Reflectividad: ++/++++.

Lenguaje: Normal

Pares craneanos: Normales

Signos meníngeos: Negativos

PARACLINICOS:

RX TORAX: INFILTRADOS ALVEOLARES EN ALAS DE MARIPOSA. CARDIOMEGALIA.

COLESTEROL TOTAL: 168

TRIGLICERIDOS: 123

PLAN DE TRABAJO:

1. REUNION GRUPAL
2. Realiza glosario entiendo y aprendo significado
3. Que datos  tengo de la  historia clínica
4. Que datos me faltan
5. Que necesito resolver
6. Que posibles diagnósticos relacionados con la Historia Clínica
7. Que necesito para resolver
8. Realizo algoritmo sindromático  topográfico nosológico
9. Realizo algoritmo etiológico
10. Elaboro hipótesis del diagnostico/s más posible
11. De acuerdo al diagnostico, que paraclínicos solicitaría.
12. Qué Plan de intervención haría?

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