Neutropenia.

GUIA MEXICANA DE ENFERMERIA PARA LA ATENSION DEL PACIENTE PEDIATRICO CON NEUTROPENIA FEBRIL

AGOSTO 2013.

INTRODUCCION

La neutropenia febril es una emergencia oncológica que, además, es la principal causa de hospitalización en el servicio de oncología. Sin tratamiento apropiado, la mortalidad es prohibitiva. Con tratamiento apropiado, la mortalidad sigue siendo apreciable, en especial los pacientes leucémicos o que reciben quimioterapia de altísimo potencial mielosupresor (trasplantes de medula ósea o linfomas de alto grado) son particularmente vulnerables as su ocurrencia mortalidad. Mientras más larga, más grave. (1)

Las enfermedades infecciosas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente de cáncer .los factores que contribuyen en distinta medida a incrementar el riesgo del paciente oncológico de adquirir una infección son muy numerosos. La infección es la expresión de diversos fallos orgánicos ocasionados por el propio tumor, por el tratamiento aplicado o por ambos.

La neutropenia a sido reconocida por muchas décadas como el factor más importante determinante de riesgo de infección en el paciente con cáncer. Es difinidad como un conteo absoluto de neutrófilos menor de 1.000 elementos/mcL;un conteo de 500 elementos/mcL, o menos, se considera de alto riesgo para el desarrollo de infecciones. La mayor posibilidad de infección se presenta en aquellos presentes con neutropenia severa o profunda, definida como el conteo absoluto de neutrófilos de 100 elementos/mcL o menos. La rapidez con que se descienden los neutrófilos y la duración de la neutropenia son también factores críticos. Comúnmente el primer y el único síntoma de infección es la fiebre. Esta entidad frecuentemente en oncología se denomina “neutropenia febril”.

La fiebre en el paciente neutropenico no debería ser atribuida a reacciones a hemoderivados, a fármacos o ala propia enfermedad, porque puede postergar el inicio del tratamiento necesario con consecuencias potencialmente desastrosas. (2)

Mas de la mitad de los pacientes neutropénicos que presentan fiebre tienen una infección establecida u oculta, y más del 20% de los pacientes con recuento 100 neutrófilos/mm3 tiene bacteriemia. Los hongos son causa frecuente de infecciones secundarias en pacientes que han recibido antibiótico de amplio espectro, y también pueden ser causas de infecciones primarias. Los sitios anatómicos de infección más frecuentes son:

1) Tracto digestivo: donde la quimioterapia (QT) produce daño en la mucosa permitiendo la invasión de organismos oportunistas

2) Piel: la interrupción de esta barrera por procedimientos invasivos como por ejemplo los catéteres. Los signos y síntomas de infección pueden estar ausentes o ser mínimos (neumonía sin infiltrado, infección urinarias sin piuria,.meningitis sin pleocitisis…). (3)

Presumir una bacteria agresiva es la mejor estrategia. Es así que la terapia antibiótica empírica, con antibiótico de amplio espectro, es esencial para evitar desenlaces desafortunados. Esta debe iniciarse inmediatamente después de una evaluación clínica pormenorizada (evaluar además mucosas, piel, área perianal y fondo de ojo) y la obtención de hemocultivos (para aerobios).

Antibióticos adicionales pueden ser administrados si hay un foco de infección. El aislamiento protector, seguimiento estricto del hemograma para corregir anemia trombocitopenias severas, así como la evaluación y manejo de los trastornos hidroelectrolíticos al ingreso y durante la hospitalización son todos esenciales para un desenlace apropiado. El cubrimiento antibiótico por el germen aislado cuando sucede es elegante y eficaz.

DEFINICIÓN

Para establecer el diagnostico de neutropenia febril se necesitan:

1.- Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1hora o mas de fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en una ocasión.

2.- recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos menor de 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos tiende a bajar por debajo de 500/mm3.

Se debe sospechar en todo paciente oncológico que haya recibido quimioterapia entre 2 y 6 semanas antes. Otras causas menos frecuentes pueden ser la aplasia medular (incluyendo los trasplantados), el síndrome de Felty (hiperesplenismo), artritis reumatoide, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.

Son factores de mayor severidad y por lo tanto de mayor mortalidad: Duración de la neutropenia, presencia de foco definido de infección, estado general del paciente (incluyendo su estado nutricional, la hipotensión, dificultad respiratoria y falla multiorgánica), diseminación neoplásica, enfermedades intercurrentes.

Aunque no siempre la causa de la fiebre es infecciosa, se debe pensar y manejar inicialmente como esta. La etiología infecciosa más frecuente es la bacteriana ocupando el primer lugar los bacilos Gramnegativos (E coli, Kleibsella, Enterobacter y Pseudómona) y los Gram positivos en pacientes con riesgo por tener catéteres o dispositivos (Staphylococcus aureus y epidermidsis,Streptococcus y el Enterococo). Los hongos son frecuentes en neutropenias prolongadas. (1)

EVALUACION DEL PACIENTE.

1. HISTORIA CLINICA:

-Interrogar los síntomas, historia previa de complicaciones infecciosas, medicación asociada (corticoides, neurotóxicos).

-Meticuloso examen físico: de inicio y repetir diariamente. Los

únicos signos de infección pueden ser el dolor y el eritema.

-Piel y uñas: puede mostrar un portal de entrada a una infección.

-sistémica o una lesión característica de infección sistémica.

-Salidas de vías venosas y catéteres, heridas quirúrgicas y áreas de biopsia.

-Cavidad oral, orofaringe y senos paranasales: presencia de mucositis, gingivoestomatitis.

-Pulmonar: una de las localizaciones más graves de infección.

-Abdomen linfadenopatías y hepato-esplenomegalia.

-Perineo

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