Nota de valoración de Cirugía General

Nota de valoración de Cirugía General

Paciente: Miguel Ángel Álvarez López   Fecha de nacimiento: 23/09/1980    Edad: 36 años

Fecha: 04.04.17 Hora: 00:10hrs

Enterados de paciente masculino que se encuentra en sus primeras horas de estancia hospitalaria con el diagnostico de: Absceso perianal, que cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

Antecedentes Patológicos: Crónico-degenerativos Negados, Fractura de cuarto metacarpiano hace 6 años, con tratamiento conservador. Alérgico: Penicilina. Antecedentes quirúrgicos y transfusionales negados.

Padecimiento actual: Inicia el día 30/03/2017 con dolor súbito en región perianal tipo punzante con una intensidad 4/10, sin irradiaciones, sin presentar exacerbantes ni atenuantes, agregándose el día jueves la sensación de protuberancia en la misma región, por lo que el paciente se auto medica con venotonicos, sin obtener mejoría, el día sábado comienza con aumento en la intensidad del dolor a 9/10, el día de hoy acude con médico familiar quien diagnostica absceso perianal con drenaje espontaneo del mismo motivo por el que se envía para su valoración.

Exploración Física: Tensión arterial: 120/70, Temperatura: 37, Frecuencia cardiaca: 89, frecuencia respiratoria: 19. Paciente consciente orientado en tiempo persona y lugar con funciones mentales superiores conservadas, campos pulmonares con adecuado movimiento de amplexion y amplexación, con murmullo vesicular normal sin la presencia de sibilancias ni estertores. Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada hidratación sin la presencia de agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con peristalsis audible, blando depresible no doloroso, sin la presencia de tumoraciones ni viceromegalias, sin  datos de irritación peritoneal. Genitales de acuerdo a edad y sexo. Al tacto anodermo con presencia de aumento de volumen en región lateral de aproximadamente 3x3cm con eritema, aumento de calor local y edema, con a salida de material purulento fétido, doloroso a la palpación, esfínter anal normotonico, paredes internas lisas, no doloroso a la palpación. Extremidades integras simétricas de adecuados pulsos periféricos, con llenado capilar inmediato. Sin edema

Laboratorios: Sin laboratorios

Análisis: Paciente masculino de la cuarta década de la vida que se encuentra en el servicio de urgencias con el diagnostico de absceso perianal, hemodinamicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin datos de alarma, niega fiebre y sangrado. Actualmente con dolor intenso, que cede parcialmente con analgésico. Presencia de drenaje espontaneo con mejoría de la sintomatología. De acuerdo a la guía de práctica clínica:   la incisión pequeña representa la mejor opción terapéutica en comparación con los métodos en los cuales se realizan escisiones agresivas, con la ventaja de tener una convalecencia menor, y mejor satisfacción para el paciente y una cavidad residual menor y por lo tanto un cierre menos dificultoso. Se realiza drenaje de absceso. Se sugiere su egreso con antibiticoterapia a base de levofloxacino y metronidazol, analgésicos a base de ketorolaco e ibuprofeno. Baños de asiento con agua tibia tres veces al día. Cita abierta a urgencias con datos de alarma, cita a la consulta externa de coloproctología.  

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