PATOLOGÍA BENIGNA ANORECTAL

Dr. Jorge Rabat.

Cirugía I.

Tema.- PATOLOGÍA BENIGNA ANORECTAL.

INTRODUCCIÓN- REGION ANORECTALx

El aparato digestivo termina en una porción llamada ANORECTO. En esta zona ocurre una cantidad de patologías, las cuales tienen una característica interesante y es que los síntomas son muy similares y tienden a confundirse una con otra.

[pic 1]

RECUENTO ANATOMICO: 

La parte distal del tubo digestivo, es un canal que está conformado por dos porciones importantes el RECTO y el ANO, dos porciones que están unidas pero que tienen una serie de diferencias de tipo embriológico, fisiológico, histológico y anatómico. Se puede decir que es una especie de  tubo que está envuelto por otro conformado por un aparato muscular el cual es muy importante para dar la continencia rectal. El recto seria los últimos centímetros del colon y casi toda esa porción del recto esta debajo de la reflexión peritoneal es decir que es EXTRAPERITONEAL, mide aproximadamente 10 a 12 cm y los últimos 2,5 cm se considera el canal o conducto anal, entonces si nosotros observamos esta el colon sigmoideo, viene la reflexión peritoneal y después aparece el recto, el recto tiene la misma conformación histológica del colon sigmoide pero las tenias que venían en el colon se va a distribuir nuevamente alrededor de todo el recto, entonces en el recto no vamos a ver ese engrosamiento muscular que son las tenias como en el resto del colon, también el colon tiene algunas angulaciones que tienen importancia para algunas patologías y estas angulaciones dan origen a las 3 VALVULAS que se forman en el recto, la superior, media e inferior. Otro detalle importante es que el recto cuando se acerca al ano sufre un cambio en su histología, de estar formado por un epitelio cilíndrico simple que es el epitelio de todo el colon se transforma en un epitelio cuboideo estratificado hasta que cuando llega al ano se transforma en un epitelio plano estratificado  similar al epitelio de la piel de la región perianal con la diferencia que no tiene ni pelos ni capa cornea. [pic 2]

Si nosotros realizamos un corte aquí vamos a ver que el epitelio es cilíndrico simple con muchas glándulas a medida que nos acercamos a una porción donde se produce el cambio de los dos epitelio, vamos a tener un epitelio estratificado cuboideo y cuando bajamos al canal anal propiamente vamos a tener un epitelio plano estratificado que a diferencia del epitelio del margen anal va a tener glándulas pilosas y glándulas sudoríparas. El origen embriológico del recto y el ano es diferente, en el ano el origen es ECTODERMICO y en el recto es ENDODERMICO, pero existe una zona llamada “ZONA DE TRANSICION” en la cual se produce este cambio de epitelio para aparecer el epitelio plano estratificado, esta zona de transición se llama “UNION MUCOCUTANEA ANORECTAL O PECTINEA” en esta área de transición vamos a encontrar unas columnas, unas criptas y dentro de esas criptas unas glándulas llamas glándulas anales. En la parte más profunda de esa zona de transición vamos a tener un espacio llamado “ESPACIO SUBMUCOSO” en ese espacio submucoso se aloja un plexo hemorroidal llamado PLEXO HEMORROIDAL INTERNO.[pic 3]

        [pic 4]

El recto como estructura que tiene un origen endodérmico va a estar inervado por un plexo nervioso neurovegetativo, en cambio el ano va a estar inervado por un plexo nervioso somático sensitivo, que es rama del nervio pudendo que comparte con la vejiga.

¿Qué quiere decir eso?.  Si usted hiciera un corte o una punción en el recto el paciente no experimentaría ningún dolor, pero si lo hace en el ano el dolor sería muy intenso. El intestino que tiene inervación simpática y parasimpática no duele, usted puede agarrar un asa intestinal y cortarla con un bisturí y el paciente no va a experimentar dolor, va a experimentar dolor cuando se produzca isquemia, necrosis, torsión, intención, no hay dolor sensitivo, usted si agarra una aguja y se toca la piel quizás usted sienta dolor pero si usted perfora un asa intestinal con esa aguja el paciente no va experimentar dolor.

Las capas musculares del recto circular interna y longitudinal externa, en especial la circular va a tener un engrosamiento importante circunferencial  alrededor del recto que va ser mayor cuando se acerca a la porción final, es decir cuando se acerca al ano, este musculo a medida que desciende se va a ir engrosando y va a conformar el llamado “ESFÍNTER INTERNO DEL ANO”  pero como característica de este esfínter es que el no llega al margen anal sino que cubre una porción del ano, existe otro musculo importante que es el musculo elevador del ano que va a conformar el  “ESFÍNTER EXTERNO DEL ANO” .

Entonces tenemos en el ano dos esfínteres uno interno formado por musculatura lisa y uno externo formado por musculatura estriada, el de musculatura lisa que es el interno va a tener la misma inervación neurovegetativa y el de musculatura estriada que es el externo va a tener una inervación somática sensitiva motora, entonces vamos a tener allí que la inervación de él motora depende  fundamentalmente de la voluntad a diferencia del interno que presenta una inervación completamente involuntaria, ellos dos están como entrelazados por fibras que los atraviesan y los interconecta para poder trabajar de una forma sinérgica en el mecanismo de la continencia fecal. Porque imagínense si uno quiere y el otro no, ¿Qué pasa cuando hay un episodio de diarrea incontrolable? La función esfinteriana involuntaria  es la que los va a obligar a correr al baño y la voluntaria es la que va a permitir que lleguen al baño sin hacerse en el pantalón. Entonces cuando se produce un episodio de diarrea incontrolable hay un aumento en el peristaltismo del intestino delgado y del colon, hay una necesidad de expulsión de materia fecal y nuestra parte cognoscitiva nos dice que no por que el baño queda a 10 metros, entonces ese esfuerzo de que no lo voy hacer, esa contractura voluntaria depende del esfínter externo.[pic 5]

En la unión mucocutanea o línea pectínea llamado así por algunos ya que tiene forma de peine, están las glándulas anales que produce una secreción de lubricación en esa área pero que tiene mucha importancia por procesos inflamatorios que se pueden dar en ellas. En el margen anal vamos a tener otra estructura interesante que es el PLEXO HEMORROIDAL EXTERNO.  La arteria Rectal superior es rama terminal de la Mesentérica Inferior y es llamada también HEMORROIDAL SUPERIOR, esta arteria se va a dividir cuando llega a la región anorectal en dos ramas, una rama derecha y una izquierda.

La rama derecha va a dar a su vez dos ramas sub siguientes que son la anterior y la posterior. Esto tiene relación con las venas, ellas van a seguir su mismo trayecto y tienen la misma división pero de retorno, es decir vamos a tener una vena Hemorroidal superior → una rama derecha e izquierda → la derecha una posterior y una anterior. La arteria HEMORROIDAL INFERIOR es rama de la ARTERIA ILIACA.  

Veamos ahora la parte venosa que es la que nos interesa más, como se pudieron dar cuenta en esta región hay un gran plexo venoso el cual tiene dos componentes, un componente que drena hacia la vena porta y el otro drena que drena hacia la vena iliaca, es decir que uno drena hacia la circulación general y el otro hacia la circulación portal, existe un área donde estas dos se interconectan y hay una comunicación, en algunas patologías existe comunicación como en el caso de la cirrosis hepática. Entonces fíjense hay un PLEXO HEMORROIDAL INTERNO y un PLEXO HEMORROIDAL EXTERNO, uno se va por vía portal y el otro por vía iliaca o circulación general, pero entre ellos hay áreas de intercomunicación, entonces este plexo superior es llamado plexo hemorroidal interno y está ubicado en el espacio submucoso que queda en la parte profunda de la unión mucocutanea o línea pectínea, está conformado principalmente por la  VENA HEMORROIDAL SUPERIOR y la VENA HEMORROIDAL MEDIA drena en la VENA MENSENTERICA INFERIOR y va directo a la vena porta , y el plexo hemorroidal externo está conformado principalmente por la VENA HEMORROIDAL INFERIOR y va a drenar en la VENA ILIACA ya sea directamente o a través de la vena pudenda hasta llegar a la vena cava inferior.

Entonces tenemos dos sistemas diferentes uno que va a terminar de alguna forma en el hígado y otro que va a terminar en el ventrículo.  

Haciendo un paréntesis hay que recordar que el esfínter interno del ano no alcanzaba el borde anal no llega al margen, sino que está cubierto o envuelto por el externo que si llega hasta el margen anal, entre ellos hay otra zona de transición, es decir termina el interno y comienza el externo, esa área produce como un pliegue llamado “LINEA BLANCA ó LINEA DE HILTON” que es una línea a diferencia de la línea pectínea ésta NO SE VE SINO QUE MAS BIEN SE PALPA. Entre la línea blanca y la pectínea se produce un espacio llamado “PECTEN”.[pic 6]

...