PREPARACIÓN PREOPERATORIA

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Se coloca con cuidado al paciente en la mesa de operaciones a la vez que se toma en cuenta la necesidad de equipo especial, como medias para compresión secuencial y dispositivos para vigilancia de la anestesia. Los brazos se colocan a un lado o en ángulo recto sobre tablas para los brazos, las cuales permiten que el anestesiólogo tenga mejor acceso a los sitios de entradas intravenosas y otros dispositivos de vigilancia. Es importante colocar al paciente son que se ejerza presión sobre los codos, talones u otras prominencias óseas; tampoco deben estirarse los hombros en hiperabduccion. Se cubren con un cobertor térmico brazos, parte superior del tórax y piernas. Se podrán colocar restricciones en asa simples de tela laxas alrededor de las muñecas; también se acostumbra pasar un cinturón de seguridad sobre los muslos y alrededor de la mesa de operaciones. Si se planea un procedimiento en el abdomen alto, se afeita la totalidad del abdomen así como el tórax inferior. El pelo suelto se retira con tela adhesiva y tal vez sea necesario asear el ombligo con un aplicador con punta de algodón. El primer ayudante se asea las manos, se pone guantes estériles y, a continuación, coloca las compresas estériles mas allá de los limites superior e inferior del campo quirúrgico de tal manera que delimite las áreas no estériles. El ayudante asea vigorosamente el campo abdominal con gasa con solución antiséptica. Algunos prefieren solución yodada para preparar la piel.

Es necesario planear con todo cuidado la incisión antes de que queden ocultas las referencias anatómicas con las compresas estériles. Aunque las consideraciones cosméticas señalan que la incisión se coloque en las líneas de segmentación de la piel (líneas de langer) a fin de reducir al mínimo la cicatriz posterior, tienen mayor importancia otros factores. La incisión varia para ajustarse al contorno anatómico del paciente. Es necesario que proporcione la exposición máxima para el procedimiento técnico y la afección prevista a la vez que origina una lesión mínima de la pared abdominal, sobre todo cuando existe una o mas cicatrices por procedimientos quirúrgicos previos. La incisión que se utiliza mas a menudo es la que se practica en la línea media y que se extiende entre los dos músculos rectos del abdomen, alrededor del ombligo y a través de la línea blanca (fig. 1). Después de la preparación, se delimita el abdomen con compresas estériles colocadas transversalmente en el xifoides y el pubis y en sentido longitudinal sobre cada uno de los músculos rectos.

INCISION Y EXPOSICION

Al practicar la incisión, el cirujano debe sostener el bisturí con el pulgar en un lado y los dedos en el otro. La porción distal del mango descansa contra la superficie cubital de la palma. Algunos prefieren apoyar el dedo índice en la parte superior del mango del bisturí como medio sensible para guiar la presión que se aplica a la hoja. La incisión primaria puede practicarse en tres formas. Primero, el cirujano toma un cojincillo de gasa estéril con su mano izquierda y tira la piel hacia la parte superior en el extremo alto de la incisión. Corta la piel tensa situada inmediatamente debajo de su mano izquierda. A medida que progresa la incisión, se cambia la gasa y se conserva siempre tensa la piel para que el bisturí haga un corte limpio. Segundo, el cirujano tal vez prefiera tensar la piel hacia ambos lados con sus dedos índice y pulgar (fig. 2) a medida que avanza por el abdomen. Tercero, la mano izquierda del cirujano cubierta con gasa y la del primer ayudante ejercen tensión lateral en la piel, lo cual permite que el bisturí haga una incisión limpia. Los dedos que comprimen deben separarse y flexionarse para tirar ligeramente hacia abajo y afuera; sin embargo, es esencial no tirar hacia un lado u otro de la línea de incisión, es decir, fuera de la línea media verdadera. Esta técnica permite que el cirujano tenga una visión completa del área quirúrgica a medida que corta de manera uniforme la piel tensa a todo lo largo de la incisión.

La incisión se profundiza hasta la línea blanca subyacente, la cual es difícil de encontrar en un paciente obeso. Una técnica muy útil es que el cirujano y el primer ayudante apliquen tracción lateral firme en la grasa subcutánea, que se corta luego (fig. 3) directamente hasta la línea blanca. Es posible que esta maniobra sea la única forma de encontrar la línea media en pacientes con obesidad mórbida, pero tiene la misma utilidad en la mayoría de los pacientes.

La línea blanca se debe limpiar de grasa (fig. 4) en alrededor de 1cm de ancho, de tal manera que se identifiquen con facilidad los márgenes en el momento del cierre. Se pinzan con cuidado los vasos con hemorragia mediante hemostasia, y se ligan o cauterizan, una vez que se termina la hemostasia en la capa adiposa superficial, se colocan cojincillos de gasa grandes húmedos en la incisión, a fin de que se proteja la capa de grasa contra mayor desecación o lesión. Esto también ayuda a proporcionar una visión clara de las paredes subyacentes.

Se corta la línea blanca en la línea media (fig. 5). Tal vez sea necesario cortar la grasa preperitoneal a fin de exponer el peritoneo. El cirujano y el primer ayudante toman y liberan alternativamente el peritoneo para tener la seguridad de no incluir víscera alguna al sujetarlo. Mediante pinzas dentadas que levantan el peritoneo, el cirujano hace una abertura pequeña en un lado de la tienda del peritoneo elevado en el lugar de su vértice (fig. 6). Por lo regular, la formación de la tienda eleva el peritoneo lejos del tejido subyacente y la abertura lateral permite que penetre aire, lo que determina que las estructuras vecinas caen y se alejen.

Se toman con pinzas Kocher los bordes de la fascia de la línea blanca y el peritoneo adyacente. Es necesario tener cuidado para evitar incluir y lesionar una víscera subyacente. Mediante la elevación continua de los tejidos que se van a cortar, el cirujano puede alargar la abertura con tijera (fig. 7). Al cortar el peritoneo y la fascia con tijeras es prudente insertar solo la porción de la hoja que se vea claramente con el objeto de evitar cortar cualquier estructura interna, como intestino, que puede estar adherida al peritoneo parietal. Levantando las puntas de la tijera es posible observar mejor la hoja inferior. Una vez que se extiende la incisión hasta sus limites mas superiores, el cirujano puede insertar los dedos índice y medio de la mano izquierda abajo del peritoneo y dirigirlos hacia la pelvis. La línea blanca y peritoneo se cortan con bisturí (fig. 8) o tijera. Es necesario tener cuidado en la región del ombligo, ya que suele haber uno o dos vasos sanguíneos importantes en la capa adiposa entre la fascia

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