Paludismo

PALUDISMO

Silvia Antoni de Jogna Prat

Silvio Máximo Valperga

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INTRODUCCIÓN :

CONCEPTOS BÁSICOS. El paludismo, también denominado malaria, es una enfermedad infecciosa parasitaria causada por protozoarios apicomplexos del género Plasmodium. De casi 150 especies clasificadas en este género, son cuatro las que más comúnmente infectan al ser humano: P. falcíparum, P. vivax, P. malarie y P. ovale.

Aunque cada una de ellas posee atributos biológicos específicos, lo que da lugar a diferentes formas clínicas de paludismo, todas comparten la capacidad de generar, entre otros, un signo clínico que caracteriza la enfermedad durante el período de estado, tal es la aparición de una sucesión de paroxismos o crisis febriles elevadas, separadas entre sí por lapsos de horas siempre iguales. Este fenómeno y la diversidad clínica de sus manifestaciones, son los que dieron nombres propios a los distintos tipos de paludismo, nombres que datan de los tiempos del Imperio Romano y perduran hasta nuestros días. Hoy se conoce que esta diversidad está relacionada con las cualidades de cada

especie en particular:

P. falcíparum induce crisis febriles cada 48 horas y está dotado de alta agresividad por lo que la patología que causa se denomina “fiebre terciana maligna o perniciosa” (“terciana” porque el paroxismo febril reaparece al tercer día). Puede generar alta morbilidad y producir complicaciones graves que, con alguna frecuencia, conducen al óbito.

Nunca evoluciona a una cronicidad prolongada.

P. vivax también provoca crisis febriles cada 48 horas pero su agresividad es considerablemente menor que la de la especie anterior. Raramente genera complicaciones importantes y el riesgo de muerte es muy bajo, por lo que las infecciones por esta especie se conoce como “fiebre terciana benigna”. Generalmente tiene evolución autolimitada.

P. malarie origina crisis febriles cada 72 horas por lo que es causante de la llamada “fiebre cuartana” (el

paroxismo reaparece al cuarto día). Es una especie de baja agresividad pero tiene una fuerte tendencia a la cronicidad, que puede prolongarse silenciosamente por muchos años (décadas) y su mayor importancia radica en que, en algunos casos, puede generar una enfermedad renal grave a consecuencia de su persistencia subpatente en sangre por tan largo tiempo.

P. ovale es una especie reconocida como tal casi tres décadas después que las anteriores y es la menos común de las que infectan al hombre. Causa una forma de “fiebre terciana benigna” menos ofensiva que la de P. vivax. Su área de dispersión geográfica está limitada a reducidas zonas del continente africano y algunas islas del Pacífico Sur, por lo que carece de interés regional.

Hasta aquí los lineamientos generales de las denominadas “formas clínicas típicas” del paludismo.

Existen, y no son raras, otras que no cumplen estrictamente con lo expuesto. Sucede que las manifestaciones clínicas del paludismo son extremadamente variables. Esto es debido a numerosos factores. Unos son inherentes al parásito, entre ellos está el hecho que en cada especie existe un número aún no bien conocido de variantes llamadas “cepas”, cada una con cualidades biológicas propias, así como también a que estos protozoarios tienen la exigencia vital de reproducirse en forma asexuada y sexuada, determinando esta última modalidad el intercambio de material genético, por lo que los descendientes que generan no son réplicas exactas de sus progenitores, difiriendo entre ellos en

múltiples cualidades, algunas tales como el potencial de virulencia.

Otros factores son inmanentes al hospedador, lo que hace necesario anticipar que los humanos más vulnerables a estas infecciones son los niños de corta edad (menores de cinco años).

La mujer en estado gestacional (cuando coincide el embarazo con la primoinfección palúdica), las personas de cualquier edad no inmunes (las que no padecieron infecciones anteriores) y los sujetos inmunodeficientes. Cabe agregar que la inmunidad es especie - específica.

Para que estos parásitos puedan concretar la totalidad de su ciclo de vida, además de los humanos, requieren la participación de otro hospedador, en el que desarrollan otra etapa evolutiva indispensable para su perpetuación

en la naturaleza. Tal rol lo desempeñan mosquitos hembras del género Anopheles, que son hematófagas (los

machos son estrictamente vegetarianos). Por esta razón, la infección del hombre acontece comúnmente cuando son picados por estos mosquitos infectados por el parásito. Obviamente, los insectos sanos se infectan al picar a un sujeto que porte parásitos en su sangre circulante periférica (el hombre es el único reservorio epidemiológicamente importante del paludismo humano). También, y no obstante ser infrecuente, la infección humana suele producirse accidentalmente por transfusiones sanguíneas, por uso compartido de agujas hipodérmicas contaminadas (especialmente entre los drogadictos) y por vía congénita. El mecanismo de esta última modalidad no está totalmente aclarado y se supone que acontecería a través de la placenta cuando ésta está lesionada o por contaminación de la sangre fetal durante el parto.

El paludismo es una enfermedad que está presente principalmente en áreas tropicales y subtropicales del

planeta y, en menor medida, en algunas regiones templadas. Se sabe que la transmisión no ocurre con temperaturas inferiores a 16ºC ni por arriba de 33ºC, así como tampoco en altitudes superiores a 2000 metros, ya que estas condiciones imposibilitan el desarrollo del ciclo del parásito en el mosquito. Por ello, la distribución geográfica del paludismo no es homogénea. Además, son conceptos epidemiológicos importantes de anticipar los siguientes:

- Zona endémica es aquella donde existe el paludismo transmitiéndose de modo natural entre sus habitantes, causado por determinadas especies y cepas de plasmodios, con un número más o menos estable e importante de casos anuales durante algunos o muchos años sucesivos (un mínimo de tres años).

- Zona endémica esporádica es aquella que, siendo endémica, el número de casos anuales es pequeño, pudiendo haber años sin que se presente ninguno.

- Zona epidémica es aquella donde no existiendo paludismo, éste hace su aparición, así como también, aquella donde el paludismo siendo endémico con una ocurrencia estable de casos anuales, ésta se incrementa nítidamente, acompañada de un fuerte incremento de la morbilidad. Cuando esta condición de zona epidémica mantiene las nuevas condiciones de ocurrencia y morbilidad durante un mínimo de tres años, vuelve a ser considerada endémica, pero ahora con otros valores de importancia.

- Pandemia es una epidemia o endemia que abarca una extensión geográfica muy grande, varias naciones, todo

un continente o más.

-Paludismo autóctono o indígena es el que presenta un sujeto que reside en una región malarígena, causado por determinada/s especie/s y cepa/s de plasmodio/s allí existente/s, sin que en el tiempo inmediato anterior se haya desplazado a otras regiones malarígenas.

- Paludismo importado es el que presenta un sujeto en su lugar de residencia donde no existe paludismo, pero que en el tiempo inmediato anterior se ha trasladado temporariamente a una zona malarígena, o bien, el que aparece en una zona libre de paludismo en un sujeto que proviene de una zona malarígena También cabe esta calificación a aquel que se hace presente en un sitio de residencia en un sujeto que vive en una zona malarígena y se ha desplazado a otra zona malarígena en el tiempo inmediato anterior, pero ahora causado por una especie de plasmodio que no existía en su zona de residencia.

- Paludismo introducido en una región son casos derivados de un paludismo importado. Obviamente, en dicha región están dadas las condiciones necesarias para la existencia de paludismo, entre otras, la existencia de mosquitos receptivos del parásito, quienes se han infectado del caso introducido y lo han transmitido a los otros residentes. De persistir esta transmisión durante tres años, los casos introducidos pasan a ser considerados de paludismo autóctono o indígena de la región.

- Paludismo inducido son casos donde la transmisión ocurrió sin la participación del insecto,

es decir, por transfusiones sanguíneas, uso de agujas hipodérmicas contaminadas o vía congénita.

ALGUNOS ACONTECIMIENTOS HISTÓRICOS Y SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL DEL PALUDISMO EN

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