Polifarmacia 2010

POLIFARMACIA

Fenómeno común en adultos mayores, debido a su pluripatología. El problema es que cada fármaco tiene interacciones con otros medicamentos que en ocasiones determinan mayor daño que beneficio.

La mayoría de los individuos presenta cambios en las respuestas a ciertos fármacos con la edad. Se estima que alrededor de 2/3 de los pacientes ancianos presentan cambios que pueden significar una respuesta anormal al tratamiento. En esto influyen las patologías presentes, porque se produce un deterioro mayor de los órganos o sistemas vinculados a las características farmacocinéticas (ej: IRC o daño hepático).

Hay que considerar además que con la edad estos pacientes tienen mayor incidencia de enfermedades, que hay mayor tendencia a prescribir excesivamente, se automedican, acuden a otros fármacos (naturistas) y tienen dificultades en la adherencia, ya sea por omisión o sobredosis, por olvido o porque creen que el efecto será mayor.

Finalmente, son los que más acuden a médico, y dado su volumen epidemiológico, las patologías de la tercera edad son problema de importancia creciente para la salud pública.

DATOS ESTADÍSTICOS

• Al menos 70% de los adultos mayores consume algún fármaco.
• 1 de cada 4 presenta alguna reacción adversa significativa.
• 5-10% de las hospitalizaciones sería secundaria al efecto de un fármaco.
• 50% de las complicaciones en una hospitalización podrían atribuirse al efecto de uno o más fármacos, por ejemplo, hemorragia digestiva por abuso de antiinflamatorios.
• RAM son la forma más frecuente de iatrogenia.

[pic 1]

Entonces, con la edad aparece la polipatología, se obliga a la prescripción de muchos fármacos; hay veces en que deben ser hospitalizados y se cae en la polifarmacia. Por lo tanto, la reacción adversa es una condición que siempre hay que tener presente.

FACTORES DE RIESGO DE RAM

• Edad avanzada: por reducción de la capacidad de metabolización y excreción.
• Sexo femenino: fundamentalmente porque son más consultantes, obediente y propensas a la sobredosis, no por factores genéticos.
• Número elevado de fármacos.
• Dosis y tiempo de tratamiento.
• RAM previas: Siempre hay que consultar por ellas. Factor importantísimo a considerar.
• Enfermedades subyacentes, particularmente las relacionadas al mecanismo de eliminación del fármaco.
• Valoración clínica inadecuada.
• Mal cumplimiento terapéutico, dice relación con la mala adherencia, la mala prescripción y la automedicación.
• Estado nutricional alterado: especialmente relacionado con los niveles de albúmina.

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA VEJEZ.

La capacidad funcional de los diferentes sistemas va declinando desde los 25-30 años. En relación a la función renal, se sabe que a partir de los 25 años se pierde el equivalente a 1 ml/min  de clearance de creatinina por año. La aterosclerosis comienza incipientemente a partir de los 20-25 años. La función hepática es más variable, porque la reserva funcional es mayor y depende del cuidado que se le dé al hígado.

Un 33% de los sujetos sanos no presentaría esta declinación en relación con la edad, pero 2/3 presentan los cambios significativos que pueden incidir en las RAM. El principal problema son los cambios que alteran la farmacocinética de ciertos medicamentos.

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

1. Absorción:

La absorción de alimentos y fármacos está enlentecida en el adulto mayor, debido a:

• Atrofia de vellosidades
• Menor secreción de saliva, que dificulta el avance del bolo.
• pH gástrico menos ácido.
• Tracto gastrointestinal menos perfundido, lo que dificulta el paso de los fármacos a través de las membranas. Para compensar ésto, el tránsito intestinal es más lento,  aumentando el tiempo de contacto del fármaco con la superficie de absorción.

1. Distribución:

• Con el tiempo los ancianos tienden a bajar de peso, absorben menos, disminuye su apetito.
• Tienen menor proporción de masa magra, pero puede aumentar el tejido adiposo.
• Tienen menor porcentaje de agua en el organismo, que va disminuyendo con la edad.
• Tienen niveles disminuidos de albúmina sérica, lo que aumenta la fracción del fármaco libre.

[pic 2]

En la tabla se muestran las diferencias que se producen con la edad. Todo esto obliga a modificar las dosis en los fármacos para ancianos.

1. Metabolismo:

• Los ancianos tienen menor masa hepática, puede ser en cantidad de tejido o en función.
• Tienen menor flujo sanguíneo hepático (lo que enlentece el metabolismo o biotransformación de los fármacos).
• El mayor cambio es en las reacciones de fase I, y en menor medida en las reacciones de fase II.
• Existe una menor capacidad para recuperarse de lesiones, como hepatitis viral, OH, etc., lo que retarda su función metabolizadora.

[pic 3]

En la tabla se encuentran algunos fármacos, clasificados según la alteración de su metabolización hepática con la edad.

1. Eliminación:

• Los ancianos tienen menor masa renal absoluta o funcional.
• Menor flujo renal y menor  filtración.
• Creatininemia: no refleja la menor función, estos pacientes tienen masa muscular disminuida, por lo que la creatinina sérica puede mantenerse estable, aún con función renal disminuida (al haber menor cantidad de masa muscular, se produce menos creatinina y por ende no hay retención nitrogenada pese a la menor función renal).
• En general aumenta la vida media de muchos fármacos secretados por vía renal. Ej. Aminoglicósidos, IECAs, Digoxina, diuréticos, Clorpropamida, Ranitidina.
• Existe un riesgo de toxicidad si no se ajustan dosis.
• Los pacientes ancianos son mucho más susceptibles a desarrollar Insuficiencia renal aguda por deshidratación, debido a la posible toxicidad por acumulación de metabolitos . [pic 4]

Para estimar el filtrado glomerular se puede utilizar la ecuación de Cockroft-Gault. En esta ecuación se evidencia que la edad influye en el volumen de filtrado. La gracia de esta fórmula es que permite medir la función renal sin la necesidad de recolección de orina. Estima de forma bastante acertada y es fácil de aplicar. Para estimar groseramente el peso ideal se cuenta cada cm después del metro y lo equiparamos a 1 kg (1,67 mts→67kg).

CAMBIOS FARMACODINÁMICOS

• Mayor susceptibilidad a efecto sedante de ciertos hipnóticos y analgésicos. Un ejemplo es la respuesta paradojal a benzodiacepinas, que consiste en excitación psícomotora. Es más frecuente con diazepam. Por este efecto, se tiende a sedar a los ancianos con relajantes musculares y neurolépticos.
• Menor respuesta a agonistas beta-adrenérgicos, como también a  los beta bloqueadores.
• Algunos mecanismos homeostáticos se desajustan por lo que la homeostasis esperada como respuesta está alterada. Ej. Menor reacción de barorreceptores y menor respuesta vasomotora, que produce ortostatismo o eventualmente síncope. El ortostatismo puede hacerse evidente a la prescripción de alguno de estos fármacos, sean hipotensores o no:

• Antidepresivos tricíclicos
• Fenotiazina (grupo de neurolépticos, incluye fármacos que se usan como antipsicóticos o en pacientes con demencia senil con cambios conductuales, ejemplo: clorpromazina)
• Levodopa
• Alfa-bloqueadores
• Diuréticos.

Es importante controlar al paciente geriátrico luego de recetarle fármacos. Se le cita en una fecha cercana para evaluar si la respuesta es la esperada. Siempre tomar presión arterial.

CAMBIOS CONDUCTUALES Y DE ESTILOS DE VIDA.

En esta edad se producen cambios importantes en las condiciones de vida que acompañan al envejecimiento e impactan la salud:

• Cambios cognitivos, demencia vascular, etc., lo que puede producir olvido en la administración de medicamentos, dosis, horarios, etc.
• Presiones económicas (ingreso de jubilado, mayores gastos debido a enfermedad).
• Pérdida del cónyuge, abandono.
• En general los ancianos se encuentran en una situación muy lábil, sin gente que se preocupe de ellos, de llevarlos a los controles o de vigilar el cumplimiento de las indicaciones, exponiéndolos a un mal uso de los medicamentos.

Por lo tanto la polifarmacia es un arma de doble filo, por un lado compensa los múltiples problemas de salud, pero por otro se puede transformar en algo peligroso, si el paciente se salta dosis, toma más de lo normal por olvido o por convencimiento propio y si por sus condiciones especiales se modifican las respuestas al fármaco.

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