Proceso De Enfemeria

Proceso de enfermería

I. Valoración

A. Datos generales de identificación

• Nombres y apellidos: Sixto Pérez Tapia

• Edad: 92 años

• Etapa del ciclo vital: adulto mayor

• Sexo: masculino

• Estado civil: viudo

• Religión: católico

• Fecha de ingreso: 14/12/14

• Lugar de nacimiento: Chimbote

• Información proporcionada: secundaria

• Modo de ingreso: emergencia

B. Causa o motivo de consulta

Motivo por el cual paciente visito el establecimiento de salud fue emergencia por presentar tos y dificultad para respirar.

c.1. ampliación de la causa de la consulta

Familiar refiere que ingreso por emergencia con TE con afasia, desviación de la boca e imposibilidad para deambular, se confirma ecv, por TAC signos tempranos de isquemia en territorio ACM derecha, 2 días después tuvo deterioro respiratorio y crisis de HTA manejo con furosemida y NTG durante 10 hrs sin éxito, fracasa re queriendo VM. Deteriorándose aún más acompañándose de shock. Donde se hace interconsulta a UCI. Donde presento mejora y lo trasfieren al servicio de medicina.

c.2. estado presente de la consulta

Paciente con signos vitales:

P: 76 SpO2: 96 % P.A: 102/55 R: 20 T°: 36.1

Paciente adulto mayor postrado crónico con somnolencia, con palidez leve, piel edematizada en miembros superiores e inferiores, paciente con ulceras por presión en la zona sacra de grado IV, glúteos y talones, ventila espontáneamente sin oxigenoterapia, funciones vitales inestables, con tendencia a hipotensión. se encuentra tranquilo y despierto, piel semihumectada, abdomen distendido, tos con ruidos crepitantes, (escala de Glasgow = 10), desorientado, somnoliento, recibe tratamiento indicado, se aspira secreciones por cavidad oral.

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