RELACIÓN MEDICO PACIENTE

RELACIÓN MEDICO PACIENTE

Se debe realizar una buena relación medico paciente para aportar datos para la elaboración de la historia clínica.

El medico es aquella persona que resuelve el problema de la salud. Debe de tener sabiduría, paciencia, conocimiento suficiente ara satisfacer necesidades de salud de las personas.

El paciente es el que asiste por una ayuda al médico para resolver su enfermedad

Factores que influyen en la relación médico paciente

• Grado de instrucción. - que es el nivel educativo, que es la capacidad del individuo de reconocer diferentes términos en diferentes áreas.
• Edad
• Religión
• Cultura incluido el idioma
• Geografía, en el cual se incluye el acceso al servicio de salud
• Aspecto socioeconómico

• Social, relacionado con problemas sociales
• Ética, no es ético lucrar con la enfermedad del paciente. Se debe centrarse en el problema de salud y no áreas que nos compete, se debe de ganarse la confianza del paciente con el trato amable

• Sentimientos: No responder agresividad con agresividad (signos de desesperación del paciente)
• No ignorar al paciente
• Todo examen debe ser informado al paciente, como revisión de genitales y palpación de glándula mamaria, informar el procedimiento
• No corregir al paciente

HISTORIA CLÍNICA

Documento médico legal redactado todos aquellos datos que aporta el paciente para llegar al diagnóstico, debe ser lo más detallado posible

Para empezar la redacción de este documento se debe de establecer la relación medico paciente

1. Nombres
2. Edad

Relacionado con la edad: el diagnóstico puede variar.

Diarrea para el adulto y Enfermedad diarreica Aguda para el niño

Neumonía en pacientes pediátricos

        Bronquiolitis (déficit de surfactante) se usa para pacientes pediátricos. Bronquitis en edades escolares y Bronconeumonía o Neumonía en adultos

1. Fecha y lugar de nacimiento, para llevar el registro adecuado y detallado del paciente. Para apoyar el dato de la edad.
2. Estado civil, puede influir en el estado anímico de las personas
3. Procedencia, solo relevante los últimos 3 meses donde se encontraba la persona.
4. Residencia, dirección (ubicación geográfica)
5. Raza, se debe preguntar de que raza se considera el paciente, hay razas que predisponen a la aparición de ciertas enfermedades.
6. Genero, sexo masculino o femenino, lo que se observa
7. Ocupación, dependiendo a la ocupación se puede tener diferentes condiciones para las enfermedades como por ejemplo: el personal de salud esta expuesto a enferemedades coo VIH, Hepatitis, El minero propenso a enfermedades pulmonares, el Chofer a patologías cardiovasculares y obesidad.
8. Religión
9. Grado de instrucción
10. Teléfono
11. Correo electrónico

FUENTE DE LA HISTORIA CLÍNICA

Es la persona que da los datos

Grado de confianza

Merece confianza cuando dice sin titubear los datos

No merece confianza cuando esconde los datos

Merece relativa confianza, cuando trata de ocultar los datos.

ANAMNESIS PRÓXIMA

Interrogatorio al paciente

• Motivo de consulta

Preguntar la molestia actual en el momento de la consulta y transcribir a la historia con palabras propias del paciente, debe ser claro, puede haber uno o máximo tres. ¿Por qué acudió a la consulta? Cuando el motivo no es claro, buscar para que se aclare y colocamos en la historia.

• Enfermedad actual

se debe describir en forma detalla el motivo de consulta. Para redactar la enfermedad actual se debe de seguir un orden

• ¿Cómo?
• ¿Cuándo?, desde cuando esta con la afección. Esto orienta si la paciente es aguda o crónica o de inicio súbito, nos ayuda a establecer el diagnostico
• ¿Dónde?
• ¿Por qué?

Cuando se habla de dolor se puede utilizar:

ALICIA: A: aparición, L: localización: I: Irradiación, C: Carácter, I: Intensidad y A: factores aliviantes o factores agravantes

Aparición: ¿Cuándo apareció?

Localización: ¿Dónde le duele?

Irradiacion: ¿ese dolor camina, o se va a otro sitio?

Carácter: ¿Cómo es el dolor, le quema, le arde, es tipo retorcijón, de tipo espasmódico, etc.?

• Dolor tipo espasmódico, duele y deja de doler por espasmos musculares
• Dolor tipo cólico, cede a los analgésicos, producido por procesos inflamatorios y constante
• Dolor tipo urente, quemazón

Intensidad: no se puede medir por ser una manifestación subjetiva y depende del umbral del dolor de paciente. Se puede usar una escala de 1 a 10 ¿del uno al 10 cuanto le duele, siendo 1 un dolor soportable y 10 un dolor intenso? Para estudiar la escala del dolor podemos la escala de CINCINATI o escala de salud de Canada

Factores agravantes o aliviantes: ¿Hay algo que le incrementa el dolor? Alguna actividad, algún consumo de alimento. Como factor aliviante ¿hay algo que le alivie el dolor?, si la respuesta es afirmativa, indagar que es lo que calma dolor, por ejemplo: fármacos, mates.

Si el factor aliviante es un medicamento se debe de preguntar:

• ¿Con que frecuencia?
• ¿La presentación del fármaco?
• ¿Vía de uso del medicamento?

Factores asociados

Además del dolor si la paciente presenta otro síntoma o signo que se asocia al cuadro principal, se debe de poner en orden de gravedad. Se debe de preguntar ¿Además del dolor ha tenido algún otro síntoma?

Por ejemplo:

VOMITO

¿Cuándo?         Hace cuanto vomito. Hace 1 hora

                ¿Con que frecuencia?: cuantas veces ha vomitado

                ¿Cuándo se presenta el vómito? Cuando se alimenta con alimentos solidos,                         liquidos, grasos o agua.

¿Dónde?

¿Cómo?         Como es el vómito: El vómito es de contenido alimenticio,                                         Tiene estrías de sangre, de qué color es: amarillo, si vomita sangre.

¿Por qué?        ¿Por qué ha vomitado? ¿Qué ha consumido para que vomite?

Factores aliviantes, si ha consumido algo para que alivie los vómitos. Si ha consumido fármacos desconocidos, se pregunta si ha disminuido el cuadro, en caso de que el paciente sepa el fármaco se anota el nombre, vía, dosis, etc. Se anota también si consumió mates etc.

FIEBRE

¿ha tenido fiebre? No se anota fiebre en la enfermedad actual por ser un diagnosticado, síntoma o signo.

Fiebre es el incremento de la temperatura corporal de causa infecciosa y no infecciosa 0.5 a 1° C

Febrícula cuando la temperatura aumenta 0.3 ° C de lo normal

Hipertermia, cuando la temperatura corporal incrementa a mas de 1° C por la temperatura ambiental

Hiperpirexia, cuando la temperatura es mayor a 40° C por agente infeccioso

Si el paciente midió la temperatura, se debe preguntar por qué vía midió la temperatura corporal

DIARREA

Preguntar:

Frecuencia y Tiempo

Características de la diarrea

Pujo y Tenesmo

Presencia de Sangre, de qué color es (roja u oscura) para sospechar de una hemorragia digestiva alta, o hemorragia digestiva baja.

CEFALEA

Preguntar: ¿desde cuándo?, ¿En qué parte?, ¿Si es pulsátil?

Cefalea holocraneana, es un dolor de toda la cabeza irradiada a región retrocular.

En el caso de sinusitis hay dolor de cabeza al cambio de posición, que también puede desencadenar dolor retro-ocular y frontal

Si sospechamos de sinusitis o migraña preguntamos síntomas asociados a patología respiratoria, como fiebre, congestión nasal, y si es migraña podemos preguntar sobre la presencia de nauseas, mareos, cinetosis, fotopsias, perdida de la visión de forma transitoria, etc.

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 2 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal, localizado en epigastrio, irradiado a hipocondrio derecho, de tipo cólico, de intensidad 6/10 sobre escala del dolor, paciente refiere que el dolor incrementa por ingesta de alimentos grasos, el paciente refiere haber consumido en 5 oportunidades de espasmo VIADIL el cual alivio el cuadro durante 10 minutos y posteriormente reaparece los síntomas anteriormente descritos. Acompañado de vómitos postprandiales en una frecuencia en 5 oportunidades de color amarillento acompañado de sensación picante en cavidad oral, que se presenta después de la ingesta de alimentos grasos, paciente refiere haberse automedicado con fármaco desconocido por vía oral, 5 comprimidos en una sola toma sin modificación del cuadro clínico. Acompañado de alzar térmicas no cuantificadas (y cuantificadas por vía oral con un valor de 39° C según referencia del propio paciente, en el caso de que el paciente haya medido la temperatura)

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