Se trata de paciente del sexo masculino de 68 años de edad, quien responde al nombre de MRG, quien nació el 24 de febrero de 1946, originario y residente de Quiroga Michoacán, casado, católico, dedicado a la artesanía en madera, escolaridad primaria

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CASO CLINICO

Gastroenterología

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HOJA FRONTAL

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NOMBRE: RGM    

SEXO: masculino  

EDAD: 68 años  F

ECHA DE INGRESO: 14/01/2015    

CAMA: 430

SERVICIO: Medicina Interna

DIRECCION: Melchor Ocampo S/N  

CIUDAD: Quiroga

ESTADO: Michoacán

DIAGNOSTICOS:

Cirrosis hepática

Encefalopatía Metabólica

MEDICO TRATANTE: Dr. Juan Octaviano González Ambriz

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Firma médico tratante

NOTA MÉDICA

Se trata de paciente del sexo masculino de 68 años de edad, quien responde al nombre de MRG, quien nació el 24 de febrero de 1946, originario y residente de Quiroga Michoacán, casado, católico, dedicado a la artesanía en madera, escolaridad primaria incompleta.

Madre finada en el 2014 a los 86 años por complicación de insuficiencia renal crónica, padre finado en 2005 a los 72 años por sepsis, 5 hermanos de los cuales una hermana finada  por Infarto Agudo al Miocardio, hermana finada por cáncer de garganta, hermano vivo portador de obesidad, hermano vivo portador de obesidad y Diabetes Mellitus, hermano vivo portador de obesidad y Diabetes Mellitus, hermana finada por complicaciones después de operación de vesícula biliar.

Habita casa tipo rural hecha de ladrillo, con piso firme la cual cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios de agua, luz, drenaje, agua potable donde conviven 3 personas entre las cuales están su esposa y su hijo y viven sin promiscuidad ni hacinamiento, la casa cuenta con 2 habitaciones, un baño, cocina y sala, baño cada 3 día con cambio de ropa tanto interior como exterior, lavado de manos después de ir al baño, no hay aseo bucal, tiran la basura cada 8 días, cambio de sabanas de la cama cada 8 días, Alimentación regular en cantidad y calidad a base de 3 comidas al día las cuales constan de  carne de res y cerdo una vez al día, 1 vez a la semana pollo, pocas verduras y frutas, leche diario, nulo consumo de agua, leguminosas a diario, 5 tortillas en cada comida, hay un consumo elevado de sal, es sedentario, tabaquismo negado, alcoholismo positivo 1 vez por semana llegando a la embriaguez durante 2-3 días, niega otro tipo de toxicomanías, el paciente  convive con dos perros sin esquema de vacunación.

Colecistectomía, niega alergias a los medicamentos, alimentarias, refiere alergia al polvo, niega fracturas, refiere amputación de dos ortejos en accidentes laborales, niega transfusionales, desconoce esquema de vacunación, solo ha recibido vacuna para el tétanos después de accidentes laborales, no refiere enfermedades infectocontagiosas, refiere padecer alcoholismo, Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión.  

Refiere acudir  al servicio de urgencias el 12 de enero del 2015, por que inicia con mucha dificultad para respirar, no podía comer, ni ingerir ningún liquido y se le veía hinchado en la región abdominal y extremidades inferiores, así como una coloración amarillenta en su cara y afirma que ya no orinaba. Su hijo comenta que Llega con diagnósticos previos de insuficiencia renal, Diabetes Mellitas e Hipertensión arterial, de los cuales recibió tratamiento pero el paciente no siguió las indicaciones medicas,

Al llegar el paciente ya no caminaba, no tenía la fuerza suficiente para levantarse, y dice que no tenía ganas de moverse, Además de tener dificultad para hablar.

Se trata de paciente del sexo masculino de edad aparente a la cronológica, reactivo responde a estímulos verbales, sensitivos, y dolorosos, orientado en tiempo, lugar y espacio, lenguaje incongruente, palidez de tegumentos con tinte ictérico, mucosas secas. Cráneo normocéfalo, cabello bien implantado, pabellones auriculares bien implantados, simétricos, ojos simétricos pupilas isocoricas normoreflecticas, conjuntivas ictéricas, narinas permeables, mucosas secas, con tinte ictérico, ictericia en tegumentos, cuello cilíndrico, tráquea central móvil, sin masas ni visceromegalias, plétora yugular, se observan las parótidas, tórax normolineo, con movimientos disminuidos de amplexación y amplexión  con movimientos superficiales, FR de 12 rpm, sin sibilancias, precordio con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen globoso distendido a tensión, se observa signo de medusa periumbilical, movimientos abdominales disminuidos, timpánico a la percusión, cicatriz de herida quirúrgica, red venosa colateral, extremidades superiores simétricas, integras con asterixis presente, signo de rueda dentada positivo en extremidades superiores, ausencia de dos ortejos de ambas manos por traumatismo laboral,  inferiores simétricas con  edema, pulsos presentes, tinte ictérico, no se valoraron genitales, región anal ni columna.

Impresión Dx

Cirrosis hepática

Encefalopatía Metabólica

HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación

NOMBRE: RGM           SEXO: masculino

EDAD:  68 años     FECHA DE NACIMIENTO: 24 de febrero de 1946

DIRECCION: Privada Melchor Ocampo S/N        CIUDAD: Quiroga

ESTADO: Michoacán  OCUPACION: artesano EDO CIVIL: casado

RELIGION: católico ESCOLARIDAD: Primaria incompleta sabe leer y poco escribir.  NACIONALIDAD:  mexicano

FAMILIAR RESPONSABLE: RFA

DOMICILIO: Privada Melchor Ocampo S/N

Antecedentes Heredo Familiares

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