Semiologia
Enviado por cinthyacevf • 27 de Mayo de 2014 • 388 Palabras (2 Páginas) • 194 Visitas
TEMA: CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
Nombre: Rigoberto Guzmán Abad
Edad: 82 años
Procedencia: Ecuatoriano
Residencia: Avenida las Américas
Ocupación: Comerciante
Estado civil: Casado
Numero de hijos: 5 hijos
Religión: Católico
Tipo de Sangre: O +
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para respirar (disnea), malestar general, palpitaciones,desmayo.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 82 años de edad que ingresa el 25 de enero, la cual es diagnosticada con hipertensión arterial hace 5 años, la cual es tratada con Irbesartan, manifiesta que no completa el tratamiento con la dieta hiposodica pero siempre ingiere la medicación una vez al dia.El paciente refiere que hace 3 meses aproximadamente presento fatiga, acompañado de disnea cuando realizaba pequeños esfuerzos o caminatas, la cual calmaba con el reposo, posteriormente los síntomas fueron progresando a disnea de mayor esfuerzo, edemas y desmayo poseriormente se tomo presión arterial presentándose de 160/80 por lo que es trasferido a esta unidad y se decide su ingreso.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión (mama)
ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS
Prostectomia
Encuesta y Hábitos
No refiere hábitos de tabaco, alcohol, drogas u otros.
INSPECCION GENERAL:
Paciente se encuentra en posición fowlder, orientado en tiempo y espacio,presenta somnolencia, piel rubicunda con hidratación hipovolémica y facie agotada, presenta edemas en miembros inferiores, abdomen distendido.
ISPECCION REGIONAL
CABEZA y CUELLO
Cabeza:simétrica,presenta calvicie avanzada .
Cráneo y rostro: simétricos, presenta arrugas de la piel, y cicatriz propia de accidente hace años.
Cavidad oral: humedad normal presenta eructos, faltan piezas dentarias, el resto en regular estado de conservación, sin presencia aparente de infecciones. Presenta prótesis dental.
Cuello:
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