Senos Maxilares

I.CAPITULO

1. Definición

Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del cráneo. Son cavidades pares existiendo una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. Pudiendo existir ausencias (agenesia) o menor desarrollo (hipoplasia). Los senos paranasales son maxilares, etmoidales anterior y posterior, frontal y esfenoidal. Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del cráneo. Son cavidades pares existiendo una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. Pudiendo existir ausencias (agenesia) o menor desarrollo (hipoplasia). Los senos paranasales son maxilares, etmoidales anterior y posterior, frontal y esfenoidal.

2.- Formación

Hacia las 10 semanas (embrión de 4 mm), comienza a formarse el seno maxilar a partir de la pared inferior del tubo infundibularse. Continúa hacia arriba y adelante por un abultamiento designado bajo el nombre de recesas frontal, cuyo borde afilado póstero-superior dará nacimiento a las celdas etmoidales anteriores.

10 -12 semanas gestación Al nacer, el seno maxilar mide menos de 5mm y la neumatización se produce con una velocidad de 2mm por año, enlenteciéndose desde los 9 años. Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. En ocasiones ambos senos maxilares se desarrollan asimétricamente, lo que puede conducir a diagnósticos radiológicos incorrectos.

El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a través del infundíbulo a nivel del meato medio. En la pared medial también se puede encontrar un pequeño orificio de drenaje llamado ostium accesorio.

3.-Estruturas anatómicas

3.1 Pared anterior.

Los límites de esta pared están establecidos: por dentro, por el borde anterior del cuerpo del maxilar superior; por arriba, por el reborde orbitario inferior; por fuera, por el contrafuerte del malar; y por abajo por el reborde alveolar, desde el canino hasta el segundo premolar.

Tiene forma cuadrilátera, ligeramente excavada. Su dirección es mirado hacia delante y un poco hacia abajo y hacia fuera. Tiene dos relaciones importantes con la fosa canina y con el agujero infraorbitario.

La fosa canina se corresponde con la zona de esta cara en la que la depresión es más profunda. Está situada como mirando hacia los dos primero premolares y está bordeada por dentro y por delante por la prominencia canina que está producida por la larga raíz del canino.

El agujero infraorbitario esta situado a 5 ó 10 mm por debajo del reborde orbitario inferior en una vertical que pasase por la hendidura supraorbitaria.

Tiene forma oval de eje mayor vertical. Su borde superior es neto y cortante y su borde inferior es dulce.

En su interior contiene los vasos infraorbitarios por dentro y el nervio infraorbitario por fuera.

Esta pared está constituida por hueso compacto que es delgado a nivel de la fosa canina, debajo de la emergencia del nervio infraorbitario y más grueso en su periferia, sobre todo en parte interna. Esta delgadez de su parte superior hace que sea la pared de abordaje quirúrgico del seno.

La pared está recorrida por canalículos óseos para nervios y vasos.

Los canales nerviosos son para el nervio dentario anterior y medio. El dentario anterior nace del nervio infraorbitario en el agujero infraorbitario y termina en el plexo de los incisivos y del canino, estando acompañado por la arteria homónima que es rama de la infraorbitaria. El nervio dentario medio es inconstante, camina por fuera del precedente y termina a nivel del primer premolar. Los canales nerviosos son a veces dehiscentes pudiendo estar el nervio en contacto con el periostio sinusal o gingival. Las relaciones más íntimas las tiene con las raíces dentarias de los dos últimos premolares y del primer molar.

3.2 Pared posterior.

Está formada por la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa ptérigo-maxilar. Por tanto, forma la pared anterior de la fosa pterigomaxilar, siendo además la vía más ahusada para el abordaje quirúrgico de la fosa.

No es plana, sino que tiene forma convexa en sus dos tercios internos y ligeramente cóncava hacia atrás en su tercio externo. En conjunto la pared mira hacia atrás y hacia afuera.

Tiene un grosor de unos 2 mm. Es más gruesa que la anterior y que la superior.

Esta recorrida por diversos canales. Por fuera presenta el canal del nervio dentario posterior que nace en la entrada del desfiladero infraorbitario y tiene como destino los molares y el segundo premolar. Por dentro está el canal palatino posterior que da paso al nervio palatino anterior y a la arteria palatina descendente y los canales palatinos accesorios para los nervios palatino medio y palatino posterior.

Analizaremos las relaciones que presenta esta cara de fuera a adentro.

Por debajo del malar está una región de paso entre el vestíbulo bucal y la región pterigomaxilar que contiene por delante el músculo bucinador, por fuera el masetero y por detrás la bola grasa de Bichat.

La fosa pterigomaxilar, que está situada entre la apófisis pterigoides por dentro y un plano osteomuscular por fuera que está formado por la rama ascendente de la mandíbula, el músculo masetero y el músculo temporal. La fosa esta rellena de un tejido celular graso y contiene en su interior los dos músculos pterigoideos, el nervio maxilar inferior y sus ramas y la arteria maxilar interna. Los nervios están lejos de la pared y la arteria es muy variable en su trayecto dando dos ramas, la arteria alveolar y la arteria infraorbitaria. El nervio maxilar superior entra también en la fosa a través del agujero redondo mayor, discurre por encima de la arteria maxilar alcanzando el canal infraorbitario donde ya toma el nombre de nervio infraorbitario discurriendo por el canal junto con la arteria homónima generalmente por encima de ella. Existe en la fosa igualmente un plexo venoso: plexo pterigoideo.

Más internamente se relaciona con el trasfondo de la fosa ptérigo-maxilar que está situado por delante de la tuberosidad maxilar, por dentro de la lámina vertical del palatino, por detrás de la apófisis pterigoidea y por arriba de la raíz del ala mayor del esfenoides. El transfondo comunica con la fosa nasal a través del agujero esfenopalatino, situado en la parte superior de la pared interna de las fosas, recordando que a partir del agujero la arteria maxilar interna se denomina arteria esfeno-palatina y el nervio maxilar superior nervio esfenopalatino del que depende el ganglio esfenopalatino.

3.3 Pared superior.

La pared superior del seno maxilar constituye gran parte del suelo de la órbita, siendo una pared particularmente delgada y frágil.

Está limitada en su parte anterior por el reborde orbitario; en su parte interna por el borde inferior del ungis; en su porción más anterior y por el borde inferior del hueso palatino; en su parte posterior; por fuera por la sutura máxilo-malar en el tercio anterior y la hendidura esfeno-maxilar en los dos tercios posteriores.

Tiene forma triangular con un vértice posterior que corresponde a la apófisis orbitaria del palatino. Discurre en un plano inclinado hacia abajo, hacia fuera y hacia delante.

Esta pared está recorrida por el desfiladero y luego canal infraorbitario. El desfiladero o fisura orbitaria inferior tiene una longitud en torno a los 15 mm, nace en la parte media de la hendidura esfenomaxilar y se dirige hacia abajo y hacia adelante en la mitad posterior del suelo de la órbita. El canal es la prolongación del desfiladero, estando formado por un desdoblamiento de la pared ósea. Ambos, desfiladero y canal, forman en la pared del seno un relieve o surco que en su interior contienen el pedículo infraorbitario que esta separado del seno por una capa perióstica y una pared ósea muy delgada, casi dehiscente.

Las relaciones de esta pared se establecen con el contenido de la órbita. El primer contacto es con el periostio que a este nivel está poco adherido, salvo a nivel del reborde orbitario. A continuación con el cono músculo-aponeurótico que está formado por los músculos motores del ojo, siendo su relación con el recto inferior, bajo el cual pasa por delante el oblicuo menor, las vainas musculares y las membranas intermusculares. El almohadillado graso. La cápsula de Tenon que divide el contenido orbitario en dos segmentos: precapsular que contiene el globo ocular y el retrocapsular con los vasos y nervios. Por delante y por dentro, se relaciona con el saco y origen del canal lácrimo-nasal.

3.4 Pared interna.

Forma el tabique intersinu-nasal. Está constituida por la mitad anterior de la pared externa de las fosas nasales. Su forma es cuadrilátera según la extensión que tenga la pared posterior hacia abajo y hacia atrás; cuando esta prolongación es mínima, se la considera de forma triangular con vértice inferior.

El esqueleto de esta pared esta formado:

Un elemento central que es la pared interna del cuerpo del maxilar superior. Es grueso por delante y delgado por detrás. En el centro presenta una gran hendidura o agujero de forma triangular de base superior. En la cima de la hendidura nace una fisura de dirección oblicua hacia abajo y un poco hacia atrás que es la fisura palatina.

- Por detrás, está la lámina vertical del hueso palatino, aplicada sobre la cara interna del maxilar superior a la que refuerza y se apoya sobre la parte posterior de la hendidura maxilar. Esta lámina vertical se prolonga hacia abajo y hacia delante por la apófisis maxilar del palatino que se insinúa en el seno por la fisura palatina.

- Por arriba, la base del agujero está cerrada por el borde ínfero-externo de la masa lateral del etmoides por detrás y en el centro, y por el borde inferior del unguis en la parte más anterior.

- El gran hiato central de esta pared está cruzado por el borde superior del cornete inferior. El cornete inferior se articula por delante sobre la apófisis ascendente del maxilar superior, por detrás sobre la lámina vertical del palatino. La línea de inserción del cornete inferior corta en diagonal la pared interna del seno yendo desde el ángulo súpero-anterior a la a mitad del borde posterior. El cornete inferior, a nivel del gran hiato, emite hacia abajo una delgada lámina triangular de vértice inferior que es la apófisis auricular o maxilar del cornete inferior. Esta apófisis ocupa la parte del hiato situada por debajo del borde superior del cornete inferior, estando en algunos casos ausente.

La división que realiza en esta pared el borde superior del cornete inferior delimita o divide la pared en dos zonas triangulares opuestas por su base. Un triángulo ántero-inferior que se corresponde en toda su extensión con el meato inferior o lagrimal de la fosa nasal, y un triángulo póstero-superior que se corresponde con el meato medio.

- Zona por debajo de la línea de inserción del cornete inferior.

En esta zona la pared es continua, sin dehiscencias, algunas veces planas y en otras abombada hacia el seno. La zona más delgada corresponde a la apófisis auricular y cuando ésta no existe hace una fontanella.

Su relación más importante es con el canal lágrimal que está formada por fuera por el canal lagrimal del maxilar superior, por dentro por el unguis por arriba, la apófisis lagrimal del cornete inferior por abajo. El canal lagrimal dibuja un relieve importante en el seno, situado en la parte ántero-superior de la pared interna, su dirección se oblicua hacia abajo y un poco hacia atrás desembocando en la parte más superior del meato inferior.

- Zona por encima de la línea de inserción del cornete inferior. En el hueso seco esta zona es un enorme orificio limitado por delante por el unguis, por abajo por el cornete inferior, por detrás pro la lámina vertical del palatino, por arriba por la masa lateral del etmoides que desborda más o menos el orificio.

Este gran orificio está cruzado por la apófisis unciforme del etmoides que como es sabido se trata de una lámina sagital que desciende hacia atrás y hacia abajo enrollándose sobre sí misma de tal forma que su cara interna mira hacia abajo y hacia adentro, terminando por detrás mediante tres expansiones dirigida una hacia arriba hacia la bulla etmoidal, otra hacia abajo hacia la apófisis etmoidal del cornete inferior y otra hacia atrás, hacia el palatino.

4.-MUCUOSA, INERVACION

La mucosa del seno es de tipo respiratorio con un corion más grueso en la pared nasal que en las otras paredes. Contiene numerosas glándulas sobre todo en las proximidades del ostium. Tiene uno o dos mm. de grosor.

Las arterias provienen fundamentalmente:

- De las arterias del meato medio que son ramas de las arterias turbinales media e inferior que dan una arteria ostial principal reforzada por arteriolas del mismo origen.

- Ramas de la arteria maxilar interna nacidas en la fosa ptérigo-maxilar, son la arteria alveolar y la arteria tuberositaria. La arteria alveolar, o arteria alveolar de Jasques, es el vaso más importante que nace de la maxilar interna o de la infraorbitaria, penetra en la pared ósea a media altura de la tuberosidad, contornea por fuera el seno maxilar y termina en la pared anterior del seno. Las ramas de

Esta arteria caminan a través del hueso o de desfiladeros submucosos o superiósticos. En el transcurso de este trayecto da ramos óseos, ramos para la mucosa sinusal y ramos para los alvéolos de los premolares y de los dos primeros molares superiores.

La arteria tuberositaria es rama de la infraorbitaria, alcanza la parte superior de la tuberosidad y termina en finas arborizaciones bajo la mucosa de la parte póstero-superior del seno maxilar.

El seno puede recibir además ramas de las arterias infraorbitarias, etmoidales, facial y palatina.

Las redes venosas submucosas se extienden por la pared interna terminando en la vena esfenopalatina, en algunos casos todas las redes venosas del seno se coleccionan en esta vena. Las redes del resto de las paredes terminan en el plexo ptérigo-maxilar. Los linfáticos drenan en colectores que caminan por la mucosa del meato medio y alcanzan el plexo linfático pretubárico.

Está proporcionada por el nervio maxilar, segunda rama del trigémino, y sus colaterales. La inervación autónoma al seno esta proporcionada por el sistema trigémino-simpático de las fosas nasales por una parte. El maxilar en su recorrido se va denominando nervio esfenopalatino y luego infraorbitario y va a dar como ramas colaterales los ramos alveolares superiores y posteriores, el ramo alveolar superior y medio y los ramos alveolares superiores y anteriores. Estas ramas también conocidas como nervios dentario forman por encima de las raíces dentales un plexo del que parten los filetes ósteo-periósticos, alveolares y mucosos para las encías.

5.-PROLONGACIONES SINUSALES.

Pueden estar desarrolladas sobre todo en los grandes senos.

Pueden desarrollarse estas prolongaciones:

- Prolongación orbitaria, hueca hacia arriba y hacia adelante, por dentro de la apófisis ascendente del maxilar superior.

- Malar o cigomática, es muy frecuente.

- Palatina inferior, situada en el espesor de la bóveda palatina.

- Palatina superior, situada en la apófisis orbitaria del palatino.

- Alveolar, situada en los relieves alveolares dentarios que hacen surco en el suelo del seno.

6.-CAVIDAD SINUSAL.

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