Taller De Farmacología (gerontología)

CASO CLINICO NUMERO 1

Paciente masculino de 78 años con Ca prostático, y metástasis a columna lumbar, antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida 12,5 mg / día, metoprolol 100 mg /día, buena respuesta y control, consulta por dolor intenso en región lumbar, que no calma con analgésicos comunes (Aines) por lo que se le prescribe morfina, buen control del dolor, pero a las 48 horas presenta agitación psicomotora, alucinaciones, déficit de atención, por lo que consulta al servicio de urgencias, se descarta infección, globo vesical, estreñimiento, desequilibrio hidroelectrolítico.

1. Diagnóstico:

• Síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides

Análisis farmacocinético respecto al caso:

Se debe a la acumulación de metabolitos tóxicos, principalmente el M3 glucorónido de la morfina.

La morfina tiene metabolización hepática. Se conjuga en el hígado con ácido glucorónico y entre otros produce 2 de sus metabolitos más conocidos y estudiados: morfina 3 glucorónido (M3G) y morfina 6 glucorónido (M6G).

El M3G puede producir hiperexcitabilidad neuronal, alteraciones cognitivas, delirium, alucinaciones o mioclonias y por tanto parece ser el responsable de los efectos de neurotoxicidad. Especialmente en los pacientes mayores o con factores de riesgo como insuficiencia renal o deshidratación.

CASO CLINICO NÚMERO 2

1. Diagnostico

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Enfermedad renal crónica estadio III.

• Arritmia cardiaca.

2. Medicamento utilizaría para disminuir la respuesta ventricular:

Un betabloqueador cardioselectivo: Labetalol o Atenolol.

3. Análisis farmacocinético y farmacodinámico:

LABETALOL

Farmacocinética: el labetalol puede ser administrado por vía oral e intravenosa. Después de su administración oral el labetalol es rápida y casi completamente absorbido (90-100%), experimentando en el hígado una extensa metabolización de primer paso, de tal forma que sólo el 25% alcanza la circulación sistémica. Los efectos hipotensores se manifiestan a los 20 minutos, siendo máximos a las 1-4 horas.

Farmacodinamia: el labetalol bloquea los receptores beta-1 en el corazón, los beta-2 en los músculos bronquiales y vasculares y los alfa-1 en los músculos lisos vasculares. La potencia beta-bloqueante es de 3 a 7 veces mayor que la actividad alfa. Por otras parte, se ha observado que el labetalol posee una actividad agonista beta-2 intrínseca que contribuye al efecto vasodilatador. Adicionalmente, el labetalol muestra un efecto estabilizante de la membrana similar al de la quinidina, aunque sólo es evidente con dosis elevadas. El labetalol se diferencia de otros beta-bloqueantes como el propranolol en que no reduce la filtración glomerular ni el flujo renal, probablemente a que el efecto combinado de las actividades alfa y beta modifica poco el gasto cardíaco. Como resultado de estas propiedades, el labetalol ocasiona una vasodilatación y una reducción de las resistencias periféricas sin producir grandes cambios en la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco o el volumen-latido. El labetalol ejerce mínimos efectos adversos sobre los lípidos plasmáticos

METOPROLOL

Farmacocinética: El metoprolol se absorbe completamente después de la administración oral. En una dosis oral se detecta más del 95% en general como Metoprolol y sus metabolitos en la orina. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan de hora y media a dos horas aproximadamente con los comprimidos convencionales y después de 4 a 5 horas con los comprimidos de liberación prolongada.

A causa del primer paso hepático, alrededor del 50% de una dosis simple oral de metoprolol alcanza la circulación sistémica. Se repite la dosis, el porcentaje de las dosis disponibles sistémicamente es mayor que con una dosis simple y se eleva también en función de la dosis. La disponibilidad sistémica de una dosis simple oral puede aumentar en un 20-40% aproximadamente si se administra junto con alimentos. Aunque la variabilidad interin¬dividual es grande, los perfiles del nivel plasmático pueden reproducirse bien en cada individuo. Menos del 5% de la dosis se excreta de forma inalterada en la orina de la mayoría de los sujetos. Los malos hidroxiladores pueden excretar hasta un 30% en forma inalterada.

La vida media de eliminación promedio es de unas tres horas y media (extremos: una y nueve horas). El aclaramiento sistémico de una dosis intravenosa es de 1 litro/min aproximadamente y la fijación proteica se eleva a cerca del 10%.

Las concentraciones plasmáticas del metoprolol en las personas de edad avanzada no son significativamente diferentes de las de los jóvenes.

La insuficiencia renal apenas influye en la biodisponibilidad y la taza de eliminación de metoprolol. Sin embargo, disminuye la excreción de metabolitos. Se ha observado una acumulación significativa de metabolitos en los pacientes con una taza de filtración glomerular de unos 5 ml/min aproximadamente, pero la acumulación de metabolitos no disminuye las propiedades betabloqueadoras del metoprolol.

La cirrosis hepática puede incrementar la biodisponi¬bilidad del metoprolol inalterado y reducir el aclaramiento total. Los pacientes con anastomosis protocava tenían un aclaración total de 0.3 litros/min aproximadamente y valores A.B.C. hasta 6 veces mayores que en sujetos sanos.

Farmacodinamia: El metoprolol es un betabloqueador cardioselectivo, es decir, que actúa sobre los receptores B2, que se encuentran ante todo en los bronquios y los vasos periféricos. El metoprolol no tiene una acción estabilizante de membrana ni posee una actividad agonista parcial (actividad simpaticomimética intrínseca = A.S.I.).

El metoprolol disminuye o inhibe el efecto estimulante de las catecolaminas en el corazón, lo que da lugar a una reducción de la frecuencia cardiaca, de la contractibilidad cardiaca y del gasto cardiaco.

El metoprolol baja la presión arterial elevada tanto si el enfermo está de pie como en decúbito y aminora la elevación de la presión a causa del esfuerzo físico o psíquico.

El metoprolol incrementa primero la resistencia en los vasos periféricos, que se normaliza o incluso desciende en el curso del tratamiento prolongado. En la angina de pecho, el metoprolol reduce la frecuencia y gravedad de las crisis y aumenta la tolerancia física al esfuerzo.

El metoprolol regula la frecuencia cardiaca en caso de taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular y extrasístoles ventriculares. Su efecto antiarrítmico se basa en primer lugar en que inhibe el automatismo de las células marcapasos y alarga el tiempo de conducción auricoventricular.

El metoprolol disminuye la mortalidad en pacientes con infarto al miocardio supuesto o confirmado. Este efecto se basa posiblemente en la menor incidencia de arritmias ventriculares graves, así como en la limitación de la extensión de infarto. También se ha comprobado que la frecuencia de los reinfartos no mortales desciende durante el tratamiento con metoprolol.

En virtud de su acción inhibidora sobre los receptores ß, el metoprolol es adecuado para el tratamiento de los trastornos cardiovasculares funcionales con palpitaciones, la profilaxis de la migraña y como suplemento de la terapéutica del hipertiroidismo.

El metoprolol interfiere en la liberación de la insulina y el metabolismo de los hidratos de carbono que los betabloqueadores no selectivos. En contraposición con los betabloqueadores no selectivos, el metoprolol solo enmascara parcialmente los síntomas de una hipoglucemia en los diabéticos.

Los estudios a corto plazo han demostrado que el metoprolol puede influir en los lípidos hemáticos, siendo posible que aumenten los triglicéridos y disminuyan los ácidos grasos libres. En algunos casos se ha observado un ligero descenso de las HDL, pero en menor medida que con los betabloqueadores no selectivos.

ATENOLOL

Farmacodinamia: El Atenolol es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los receptores beta-1. No posee propiedades estabilizantes de la membrana ni actividad intrínseca simpatomimética (agonista parcial). El mecanismo del efecto antihipertensivo no es bien conocido: entre los varios factores implicados destaca su capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en los receptores cardíacos, reduciendo el gasto cardíaco; la inhibición de la secreción de la renina y la inhibición de los centros vasomotores. El mecanismo del efecto antianginoso tampoco es bien conocido. Un factor importante puede ser la reducción del consumo de oxígeno al bloquear el aumento de la frecuencia cardíaca inducida por las catecolaminas, la presión arterial sistólica y la velocidad y fuerza de la contracción del miocardio.

Farmacocinética: Aproximadamente el 50% de una dosis oral de atenolol se absorbe por el tracto gastrointestinal, siendo el resto eliminado sin alterar por las heces. Entre el 6 y el 16% del atenolol se une a las proteínas plasmáticas. Las máximas concentraciones plasmáticas se alcanzan entre las 2 a 4 horas. Las concentraciones máximas de atenolol en plasma son aproximadamente de 300 a 700 mg/mL después de 50 y 100 mg, respectivamente. La semi-vida plasmática es de unas 6 a 7 horas. Atenolol es distribuye extensamente a los tejidos extravasculares, pero sólo una pequeña fracción pasa al sistema nervioso central. Aproximadamente el 10% del atenolol es metabolizado el hombre. El 3% del material recuperado

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