Úlceras De Marjolin: Una Serie De Casos Y Revisión De La Literatura

Úlceras de Marjolin: una serie de casos y revisión de la literatura

Resumen: Antecedentes. Una úlcera de Marjolin describe la degeneración maligna en cualquier herida crónica. La mayoría de los casos surgen en cicatrices de quemaduras y con frecuencia están latentes durante décadas. Materiales y Métodos. Esta serie de casos se presentan 6 pacientes con una edad media de 63 años con úlceras de Marjolin (agudos y crónicos). También se realizó una revisión de la literatura. Estos casos ponen de relieve el curso agresivo y mal pronóstico asociado con úlceras de Marjolin y la importancia de reconocer el potencial de transformación maligna de una herida crónica. Resultados. En los casos denunciados, las úlceras se encuentran en el extremo superior e inferior, flanco y sobre el sacro, haciendo hincapié en la propensión de estas úlceras de surgir en casi cualquier lugar. El carcinoma de células escamosas es el tumor maligno más frecuente identificado en las úlceras de Marjolin y se confirmó en todos los pacientes en este estudio. Los pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica, y todos los pacientes finalmente sucumbieron a la enfermedad. Conclusión. Sobre la base de observaciones y una revisión de la literatura, la detección precoz y el tratamiento agresivo con resección local amplia y rendimiento cobertura pronta resultados óptimos en el tratamiento de pacientes con úlceras de Marjolin.

La primera observación de los cambios malignos en el epitelio cicatrizado de la quemadura se remonta al primer siglo por Aurelio Cornelio Celsus. Los franceses cirujano académico Jean-Nicolas Marjolin se honra con la epónimo. Úlcera de Marjolin clásicamente se refiere al carcinoma de células escamosas que surgen en cicatrices de quemaduras térmicas, aunque el término más recientemente se ha usado para describir la degeneración maligna en cualquier herida. Documentado como ulceras crónicas derivadas de tejido cicatricial en la primera edición de Dictionnaire de Médecine, publicado en 1828. La asociación de malignidad y cicatrices de quemaduras térmicas se informó por primera vez en la literatura en 1833 por el Inglés cirujano César Hawkins en su artículo "Warty Tumours of Cicatrices." Después de la muerte de Marjolin, el término de úlcera de Marjolin fue utilizado por primera vez por el profesor Robert William Smith en 1850 y más tarde por el Dr. John Chalmer Da Costa y el Dr. John Addison Fordyce, que ayudó a establecer el epónimo en el vocabulario medico.

Más del 75% de las úlceras de Marjolin reportados ocurren en sitios de cicatriz de quemadura. La tasa global de transformación maligna de las cicatrices de quemaduras es no más de 2%. La degeneración maligna también ha sido reportado en las úlceras crónicas de trauma, de congelación, lupus discoide eritematoso, sitios de injerto de piel, absceso pilonidal, úlcera por presión, mordeduras de serpientes, úlceras por estasis venosa, úlceras, lepra, hidradenitis supurativa y osteomielitis.

La Úlcera de Marjolin se ha visto en todos los grupos de edad, aunque la media de edad del paciente tiende a ser cerca de 50 en el momento de diagnosis. Hay una razón hombre:mujer de 2:1. Las úlceras de Marjolin tienen la capacidad de desarrollarse en casi cualquier localización anatómica, aunque su incidencia es mayor en las extremidades. Aunque es raro, la degeneración maligna en las heridas crónicas sigue produciéndose de forma esporádica. El presente informe examina 6 casos en un período de 15 años en el Colegio Médico de Wisconsin (Milwaukee, WI) hospitales afiliados (Tabla 1). La revisión retrospectiva se hizo en cumplimiento de las directrices de la Junta de Revisión Institucional. Incluido son 3 casos ilustrativos de la serie.

Material y métodos.

Caso 1: Un varón de 80 años de edad presentó con un 22 cm x 20 cm ampliada, úlcera dolorosa en flanco con falta de drenaje. (Figura 1a). Había habido una úlcera presente desde hace más de 50 años dentro de un área injertada con piel después de una quemadura. Al extraer biopsias revelaron carcinoma epidermoide invasor moderadamente bien diferenciado. En la TC de torax, abdomen y pervis no habia metástasis a distancia. Toda la lesión se extirpa ampliamente a por lo menos el nivel de la fascia de Scarpa. En el centro había una penetración profunda a la fascia de Scarpa lo que hace necesario seguir la escisión. La herida estaba llena y secciones fijas demostró una pequeña zona de margen positivo de profundidad en el centro que era parte de la fascia del músculo paravertebral. Esta fue resecado aún más, y después de las secciones fijas no revelaron ningún tumor, se aplicó un 19 cm x 18 cm injerto de piel de grosor parcial (Figura 1b)

Dentro de 3 meses, se observaron 2 fungosas masas ulceradas en el centro de la zona injertada (Figura 1c). Una escisión adicional de 15 cm x 10 cm hizo que se incluyera parte de los músculos paravertebrales y el cuadrado lumbar. Secciones de patología Permanentes revelaron márgenes negativos, pero se observó invasión linfovascular. Un injerto de piel se aplicó y la herida sanó. La irradiación (45 Gy) se administró localmente pero se observó metástasis a pulmón. El paciente rechazó el tratamiento más allá y murió en un hospicio con enfermedad progresiva 4 meses después de la escisión de la úlcera recurrente de Marjolin.

Caso 2: Un varón de 61 años de edad se presentó con una herida no curada en la pierna derecha (Figuras 2a y 2b). Ambas piernas fueron amputadas por arriba de la rodilla en Vietnam, esto secundario a lesiones sufridas en un accidente de helicóptero. No llevaba prótesis. Tres años antes de su consulta, desarrolló una herida en el muñón derecho que no se cura con cuidados locales de la herida. En el examen, la herida fue maloliente con tejido de granulación de mala calidad y una úlcera de medición de 22 cm x 20 cm de ancho, con ulceración central y hueso expuesto. Una radiografía mostró osteítis hipertrófica del fémur distal. Había una zona de 6 cm de diametro adicional a la cicatriz inestable posteriormente dentro de un área de piel injertada. Como no llevaba una prótesis, la amputación mayor en el fémur proximal se recomendó incluir la úlcera y la cicatriz inestable. Durante la operación, aproximadamente 10 cm de fémur fue resecado con la ulceración y el muñón estaba cubierto de músculo y piel del muslo o injerto de piel.

Patología reveló carcinoma de células escamosas con márgenes claros, pero la extensión del tumor fue dentro de 6 mm de margen en un área. La tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada que se obtuvieron mostraron un ganglio linfático solitario con la absorción positiva. El paciente fue sometido a biopsia de ganglio linfático percutánea. Citopatología demostró que el nodoulo fue positivo para carcinoma de células escamosas. El comité de tumores recomienda la irradiación y no linfadenectomía. La irradiación (60 Gy) se administró a los ganglios inguinales e ilíaca derecha. Al repetir PET demostró captación persistente en la cuenca derecha ilíaca inguinal y externa. Una consulta con cirugía plástica recomienda la linfadenectomía terapéutica, pero esto no se hizo. Treinta semanas después de la operación, la resonancia magnética (MRI) y escáneres PET mostraron probable reaparición en el tronco, así como la persistencia adenopatía inguinal e ilíaca. Posteriormente el paciente murió de enfermedad metastásica.

Caso 3 Masculino de 50 años de edad, que era parapléjico secundario a un accidente de coche hace 20 años, presentó una úlcera sacra maloliente. Tenía un cierre de solapa exitoso previo de una úlcera por presión sacra. La úlcera en el presente caso mide 25 cm x 18 cm y había estado presente desde hace casi 2 años, pero había aumentado de tamaño de forma espectacular en el año anterior. Una gran Infección y material necrótico estuvo presente. El tejido de granulación parecía inusualmente friable y exofítico en algunas áreas y parcialmente corteza sacra erosionada era palpable. El paciente se sometió a desbridamiento local amplio y resección parcial del sacro y el cierre con solapas de rotación bilaterales. Varias áreas de la profundidad de margen en sección permanente revelaron carcinoma epidermoide queratinizante

Dentro de 2 semanas de la cirugía hubo desglose de la herida y necrosis parcial del colgajo. Una tomografía computarizada mostró una erosión del sacro. El paciente fue llevado de vuelta a la sala de operaciones para el desbridamiento (Figura 3a y 3b). El sacro era completamente necrótico y se escindió, como fue una porción del ilion izquierdo. La herida se dejó abierta pendiente de revisión del informe de patología final, reveló nuevamente los tumores, tanto en el hueso y los márgenes de los tejidos blandos profundos. Además estudio diagnóstico mostró enfermedad metastásica generalizada, y el paciente falleció a los pocos meses después

Discusión.

Actualmente el término úlcera de Marjolin describe con mayor precisión la degeneración maligna de una lesión cutánea inflamatoria crónica, independientemente del origen de la lesión o el tipo de cáncer que se desarrolla en la lesión. 71% de las úlceras de Marjolin se desarrollan como carcinoma de células escamosas, aunque el carcinoma de células basales, melanoma, fibrosarcoma, angiosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, osteosarcoma, dermatofibrosarcoma protuberante, histiocitoma fibroso maligno, schwannoma maligno y tumores mesenquimales también han sido identificados. Según Bozkurt la herida también puede aparecer como hiperplasia seudoepiteliomatosa. Cuando la úlcera de Marjolin ocurre en su forma de células escamosas

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