ABORDAJE DEL NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO

ABORDAJE DEL NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO

Los nódulos tiroideos solitarios se encuentran en 4% de la población mientras que la incidencia por Cáncer de tiroides es de 40 nuevos casos por millón por lo tanto es de vital importancia reconocer a esos pacientes para que puedan beneficiarse de la intervención quirúrgica.

INTERROGATORIO: se debe averiguar la fecha de inicio, cambio de tamaño y síntomas adjuntos (dolor, disfagia, disnea) es de mucha importancia también antecedentes de exposición a radiación ionizante y antecedentes familiares de afecciones malignas.

EXAMEN FÍSICO: Se palpan masas tiroideas que se desplazan tras deglución, si ésos nódulos son duros o fijados a estructuras circundantes como la tráquea es probable que sean malignos, también es necesario valorar los ganglios linfáticos yugulares y del triángulo posterior ipsolaterales y contralaterales.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: el más importante es la Biopsia por PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina) con base en ésta es posible clasificar a casi todos los nódulos en benignos (65%); sospechosos (20%), malignos (5%) y sin diagnóstico (10%). Las lesiones benignas incluyen quistes y nódulos coloides. El riesgo de malignidad es del 3% la mayoría de estas Neoplasias foliculares y de las células de Hurtlhe. Casi todos los enfermos con nódulos tiroideos son eutiroideos.

El Ultrasonido es importante para detectar aquellos nódulos tiroideos impalpables y diferenciar los nódulos sólidos de los quísticos y también aquellos sospechosos con microcalcificaciones; es importante señalar que no se requiere Tomografía computarizada ni Resonancia Magnética excepto en lesiones grandes, fijadas o retroesternales.

TRATAMIENTO: Los quistes simples de tiroides se resuelven con aspiración en 75% de los casos, si llegara a persistir después de tres intentos de aspiración se recomienda la lobectomía tiroidea unilateral. Se sugiere también lobectomía en quistes mayores de 4 cm de diámetro  y cuando tienen componentes sólidos y quísticos.

Si el nódulo llegara a crecer se debe administrar 1- tiroxina en dosis adecuadas para mantener un valor sérico del TSH entre 0.1 y 1 uU/mL para que el nódulo disminuya de tamaño y/o detener su crecimiento (es más eficaz si el nódulo es menor de 3 cm) pero si aún asi llegara a crecer es necesario optar por una tiroidectomía.

CANCER DE TIROIDES

En la tumorogénesis del Cancer de tiroides participan varios oncogenes y genes supresores, el más importante es el protooncogen RET localizado en el cromosoma 10.

TIPOS ESPECIFICOS DE TUMOR

CARCINOMA PAPILAR

El Carcinoma papilar constituye el 80% de todas las afecciones malignas y es el que más predomina en niños y personas expuestas a radiación. Es más frecuente en mujeres que varones con una relación 2:1 y con mayor presentación entre los 30-40 años.

SIGNO SINTOMATOLOGÍA: Comienza con una masa indolora en el cuello el cual va creciendo lentamente a la vez que se acompaña de disfagia, disnea y disfonía.

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO: Se establece mediante biopsia por  ya sea de la masa tiroidea o un ganglio linfático. El 20% presenta metástasis principalmente en pulmones y tejido óseo. Tiene un excelente pronóstico con una tasa de supervivencia a 10 años mayor al 95%.

TRATAMIENTO: Es quirúrgico, en la neoplasia bilateral debe efectuarse una tiroidectomía total. Si el carcinoma papilar es mínimo se debe  realizar una lobectomía tiroidea unilateral e istmectomía a menos que exista pruebas de angioinvasión o multifocalidad. Aún se esta discutiendo cuál es la medida quirúrgica ideal en estos pacientes con cánceres de riesgo bajo (pequeños y/o unilaterales); estudios demuestran que 33-50% de los enfermos que presenta una recurrencia muere por la enfermedad por lo que en seguimiento a largo plazo se sugiere una tiroidectomía total o casi completa.

De todos los pacientes debe obtenerse una Biopsia mediante PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina); entonces:

Paciente que es diagnosticado con Carcinoma Papilar de Tiroides su conducta es una operación definitiva, realizando confirmación de dicho diagnóstico mediante cortes por congelación de pieza operatoria durante el procedimiento, por lo tanto:

• Si se confirma el Carcinoma se debe realizar la tiroidectomía total o casi completa
• Si aún no es posible establecer el diagnóstico tras estudio se debe terminar la intervención hasta donde se avanzó.

CARCINOMA FOLICULAR

Constituye el 10% de los cánceres de tiroides y ocurren más a menudo en lugares donde el aporte de yodo en la alimentación es deficiente. De mayor incidencia en mujeres que varones (3:1) en una edad promedio de 50 años.  Se manifiesta en forma de nódulos tiroideos solitarios. 

DIAGNÓSTICO: La biopsia mediante PAAF no permite diferenciar las lesiones foliculares benignas de los carcinomas foliculares por lo cual es muy complicado un diagnóstico preoperatorio.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: A quienes se diagnostica una lesión folicular mediante biopsia deben someterse sólo a una lobectomía tiroidea porque un 80% de estos adenomas son afortunadamente benignos, sin embargo algunos cirujanos recomiendan una tiroidectomía total en individuos de mayor edad con lesiones foliculares de más de 4 cm porque tienen un riesgo elevado de cáncer (alrededor del 50%)

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