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Proceso De Enfermeria Neonatologia

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Categoría: Temas Variados

Enviado por: Ledesma 22 mayo 2011

Palabras: 44863 | Páginas: 180

...

cia ( x/xxx)

• D/C SIR

• Variación de peso : 19 hora perdió:= 3 2da.hora perdió:=5.4

VALORACION DE ENFERMERIA

PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRON 1: Percepción / Control de Salud

• Estado de salud actual:

• Recién nacido prematuro de 36 semanas con 23 horas de vida, de sexo femenino, macrosomico se encuentra en cuna térmica, con monitoreo continuo y exposición de fototerapia) despierto, activo, con buen tono muscular, y llenado capilar mucosas orales hidratado ventilando espontáneamente con buena succión y deglución con presencia de gafas negras y con pañal presenta muñón umbilical limpio y seco con una variación de peso a las 19 horas de (-3 y -4.3)

• Enfermedades y/o hospitalización recientes: No

1.- ANTECEDENTES MATERNOS:

• Ninguno. Porque asistía a sus controles prenatales (10), recibía sulfato ferroso y sus vacunas del tétano.

• Embarazos: 04

• Hijos vivos: 03

• Abortos: 01

2.- ANTECEDENTES DE TRABAJO DE PARTO:

✓ Atención: ESSALUD DE CHIMBOTE III

✓ Tipo de parto: DISTOCICO

✓ Presentación: cefálica

✓ Característica de líquido amniótico: liquido claro, normal.

✓ Trabajo de parto: Disfuncional

✓ Rotura de membranas: Sala de parto

✓ Duración: Normal

3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

• EG (Examen Físico): 36 ss. por Capurro

• APGAR: 1 min.: 9 puntos

5 min.: 10puntos

• Antropometría: PC: 36 cm PT: 34 cm

Peso: 4.126kg Talla: 52 cm

• Reanimación Resp: No.

• Grupo Sanguíneo y Factor: “O” Rh: Positivo

PATRON 2: Nutricional Metabólico

• Lactancia materna + FL.

• Reflejo de succión/Deglución: El niño presenta los 2 reflejos.

• Valoración de formación de pezones maternos y producción de leche/ calostro: Pezones bien formados y largos, escasa producción de leche, falta de conocimiento de la madre sobre las posiciones y técnica de amamantamiento.

• Tipo de alimentación: LM+FL

• Ingesta típica de alimentos diaria: LM + FL 40cc C/3h.

• Suplementos Nutricionales: No

• Molestias gastrointestinales: Ninguna.

• Estado de la piel: Presencia de vía endovenosa en miembro superior Derecho, es de tez clara, normótérmica, buen tono muscular.

• Hábitos de higiene: regular

• Peso Habitual: 4.126kg

• Peso Actual (día de la valoración): 3.986k g.

• Variación de peso:

• Talla: 52cm

PATRON 3: Eliminación

Urinaria: Normal

Fecal: meconio

PATRON 4: Actividad / ejercicio

• Dependiente del cuidado de su madre y de enfermería.

PATRON 5: Sueño/ Descanso

• INTERFIEREN CON EL SUEÑO Los factores externos como: Ruidos del UCIN, rutina del servicio.

PATRON 6: Cognitivo – Perceptual:

• SEGÚN PIAGET: “ Periodo de Desarrollo Cognitivo”

El RN se encuentra en la fase sensorial o motora (Estudio de su uso de reflejo (0-1 mes). A principio de su nacimiento presentaba buen reflejo de succión y deglución, la cual se invidencia el buen agarre de succión y deglución de la formula láctea y se inicia la lactancia materna.

PATRON 7: Autopercepción y autoconcepto:

• SEGÚN ERICKSON: “ Desarrollo Psicosocial”

El RN se encuentra Confianza vs. Desconfianza (Desde el nacimiento hasta los 18 meses) lo cual está atravesando por desconfianza porque no recibe cariño y el calor de su madre constantemente por su estado de salud ya que se encuentra en cuna térmica, con monitoreo constante y recibiendo fototerapia en UCIN de neonatología por su problema de prematurires, macrosomico y ictéricia en cara y tórax, necesita recibir los cuidado del equipo de salud.

PATRON 8: Rol/ Relaciones:

• Vinculación afectiva: No recibió Contacto piel a piel, porque fue separado de la madre para su hospitalización en UCIN.

• Embarazo no planificado

• Si hay interacción padres e hijos.

• Cuadro de familia:

| | | | |

|COMPOSICIÓN FAMILIAR |PARENTESCO |EDAD |OCUPACION |

| | |F |M | |

|María Moreno Vera |Mamá | | |Ama de casa |

| | |41 | | |

| | | |43 | |

|José atoche Gonzales |Papá | | |obrero |

|Josué atoche ganoso |Hermano | |10 |Agricultor |

|Manuel atoche ganoso |Hermano | |08 |Estudiante |

|Rosario atoche ganoso |Hermana |04 | |Estudiante |

La familia procedente de CHimbote

PATRON 9: Sexualidad y Reproducción:

• SEGÚN TEORIA SEGÚN FREUD: “ Teoría Psicosexual”

En el RN su reflejo de succión y deglución fueron positivo, solo por parte de la madre que no tenía suficiente producción de leche y desconocimiento de las técnica de amamantamiento, por lo cual el bebe no le permitía tener un buen agarre.

PATRON 10: Adaptación/ Tolerancia al estrés:

PATRON 11: Valores/ Creencias:

• SEGÚN TEORIA DE KATHRYN BARNARD “Modelo de interacción padres e hijos”

El RN debe recibir los cuidados por parte de su madre con claridad para que pueda entenderlo y dar una respuesta a ellas, pero como se encuentra hospitalizado no puede cumplir esta teoría, por ello la madre debe preocuparse por permanecer más tiempo con su niño acariciando y satisfaciéndolo en sus necesidades básicas.

EXAMEN FÍSICO

▪ APARIENCIA GENERAL: Activo, despierto, con buena succión y deglución.

▪ SIGNOS VITALES:

• FR. : 42 X”

• FC : 136 X”

• T° : 36.8°C

• SatO2 : 96 %

▪ MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

o Talla = 52cm

o Peso nacer = 4.126 gr.

o Peso anterior: 3.986kg

o Peso actual: 3.904kg

o Perímetro Cefálico = 36cm.

o Perímetro Toráxico = 34 cm.

▪ PIEL: Hidratada, normotermica, leve ictericia, fina, delicada, ligera descamación, lanugo no edema, no hematoma, con presencia de vía periférica.

▪ CABEZA: Normocéfalo, superficie lisa, no hundimiento, con fontanelas bregmatica suave y mide de 3cm transversal y 4cm longitudinal, con buena implantación de cabello fino, negro y con regular estado de higiene, con un Perímetro Cefálico = 36 cm.

▪ CARA: Rostro simétrico redonda. Leve ictericia.

▪ OJOS: simétricos, no presenta secreciones y edemas, se observa movimientos ocular, conjuntivas rosadas y buena implantación de cejas, presencia de gafas oculares de color negra.

▪ OÍDOS: Pabellón auricular simétrico, no presenta cerumen, no lesiones buen reflejo auditivo. Encontrándose en buena posición y ubicación

▪ NARIZ: Forma simétrica, coanas permeables, sin secreciones, respira espontáneamente, no presencia de inflamación, no epistaxis y no desviación de tabique.

▪ CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios humectados, rosados, simétricos, encías ondulantes, no presenta labio leporino, lengua móvil integra frenillo normal, con buen reflejo de succión y deglución y reflejo de búsqueda presente.

▪ CUELLO: Recién nacido con cuello corto, no se palpa tumoraciones, cilíndrico móvil no masas palpables.

▪ SISTEMA RESPIRATORIO: Tórax simétrico de 34 cm. de perímetro conservado, mamas con simetría, F.R= 46 X”, Pulmones conservados.

▪ SISTEMA CARDIOVASCULAR: registro de monitoreo cardiaco normales de 136 por min. No presenta soplos.

▪ SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen blando depresible, muñón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización, no hay presencia de signos de infección.

▪ SISTEMA GENITOURINARIO: Genitales femenino, sin secreciones en buen estado de higiene. En fototerapia.

▪ SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: Existen simetría en las extremidades con los exámenes realizados no presencia de fractura. Cadera ortolani (-), buen reflejo de babinski.

▪ ESPALDA: Columna vertebral intacta, recta sin abertura sin presencia de masa no alteraciones.

▪ RECTO: presencia de eliminación de meconio normal durante el turno 2 a 3 veces.

▪ EVALUACION DE REFLEJOS: Reflejo de succión: Positivo, reflejo de moro: positivo, Reflejo

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